La réadaptation axée sur l’intégration dans le milieu pour les personnes ayant subi un traumatisme craniocérébral (TCC) devrait être soutenue par un processus coordonné. Il a été démontré qu’il est avantageux d’avoir accès, au bon moment, à de la réadaptation externe spécialisée ou offerte dans la communauté. Il a également été démontré qu’il est possible que des acquis soient réalisés au cours d’une longue période de temps, mettant en évidence l’importance de la réadaptation offerte à des phases ultérieures de la récupération. Plusieurs facteurs sont associés à une réintégration mal réussie et des efforts devraient être fournis pour diminuer leur influence. Certaines approches pour promouvoir l’intégration et la participation sociale peuvent réduire l’isolement, fournir des occasions d’exercer de nouvelles habiletés et optimiser les performances de la personne dans la réalisation des activités de la vie quotidienne. La pratique des activités de la vie quotidienne effectuée dans un environnement le plus réaliste et le plus pertinent possible pour la personne donne de meilleurs résultats. Les activités de loisirs devraient également être facilitées en identifiant lesquelles sont significatives et productives pour la personne. L’autonomie peut être facilitée par la reprise de la conduite automobile. Dans ce cas, il est nécessaire que la capacité de la personne à conduire un véhicule de manière sécuritaire soit confirmée par une évaluation et un entrainement. De l’évaluation et une coordination des services sont des facilitateurs importants de la réadaptation professionnelle.

La réintégration d’une personne ayant subi un TCC dans sa communauté n’est pas un processus linéaire. Les responsables de la planification des services et les experts cliniques devraient reconnaitre que des services spécialisés et de soutien peuvent être requis à long terme afin d’assurer des acquis et des progrès continuels. Un suivi auprès de l’usager et de ses proches, sous forme d’entretiens téléphoniques ou de rendez-vous en personne, devrait être fait par les programmes où a été complété le processus de réadaptation spécialisée afin d’assurer la continuité des services. Les programmes offrant des services de soutien à l’intégration ou de maintien des acquis devraient planifier l’inscription des nouveaux usagers, au bon moment, en coordonnant l’évaluation et le début des interventions. Ces programmes nécessitent des ressources en nombre suffisant afin de s’assurer que les habiletés peuvent être pratiquées dans un environnement le plus réaliste et le plus pertinent possible pour la personne. Les programmes de réadaptation devraient élaborer des partenariats avec les organismes de soutien par les pairs présents dans la communauté, par exemple les associations régionales pour les personnes ayant subi un TCC. Les programmes devraient mettre en place des mécanismes de réentrée dans le réseau, au besoin, lors des périodes de transition nécessitant l’acquisition de nouvelles habiletés. Les équipes de réadaptation devraient établir des mécanismes de référence à des médecins qui sont en mesure d’évaluer les capacités de conduite automobile. La réadaptation professionnelle devrait être offerte aux personnes ayant subi un TCC qui ont besoin de soutien et d’entrainement pour retourner au travail ou aux études ou, pour celles dont c’est le premier emploi, d’entrer sur le marché du travail.

Exemples d'indicateurs

• Temps moyen entre la référence et l'inscription aux services de réadaptation externes ou communautaires.

• Proportion de personnes présentant des incapacités résiduelles suite à un TCC qui ont accès à un service de réadaptation externe spécialisé ou communautaire.

• Proportion de personnes ayant subi un TCC qui ont une évaluation de leurs activités de la vie quotidienne (AVQ), de leurs activités de la vie domestique (AVD) et de leurs activités de la vie communautaire (AVC) documentée au dossier.

Voici des suggestions d'outils et de ressources qui peuvent être utilisés pour soutenir l’implantation des recommandations de cette section. Les professionnels de la santé doivent en tout temps respecter les dispositions légales et normatives encadrant l’exercice de leur profession, dont notamment les dispositions relatives aux champs de pratique ainsi qu’aux activités réservées ou protégées, puisque celles-ci peuvent différer d’une province à l'autre.

Outils cliniques :

• L’inventaire d’adaptabilité Mayo-Portland, version française du Mayo-Portland Adaptability Inventory – 4 (MPAI-4)
• MHAVIE (RIPPH)
• Work-Ability Support Scale
• Work Role Functioning Questionnaire – Version canadienne française
• How to Conduct a Post-discharge Follow-up Phone call Toolkit – Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)
• Goal Attainment Scaling
• Activity Card Sort
• Activity Measure for Post Acute Care
• Components of the Vocational Evaluation following mTBI (Appendix 12.1) from the ONF Adult mTBI guidelines Return to Work Considerations (adapté de Stergiou-Kita 2012)
• Identification des meilleures pratiques de remédiation des fonctions cognitives reliées à la conduite automobile chez les personnes ayant subi un traumatisme craniocérébral modéré ou grave – IRDPQ, CIUSSS CN
• L'évaluation des capacités reliées au travail pour une clientèle présentant une déficience physique – Guide de pratique à l'intention des ergothérapeutes – IRSST

Ressources pour les usagers et les proches :

• Guide pour les personnes handicapées, leur famille et leurs proches – OPHQ
• Factsheet for Driving After Traumatic Brain injury – TBI Model Systems KT Center
• Survivor Life Skills Tool Kit: Workbooks help survivors rebuild their lives after brain injury Bell KR, Fraser RT., Johnson KL, Leonhardt D., Stahura B., Webster B. 2011
• Medical Review Section – Ontario Ministry of Transportation Fact
• Fatigue au volant – Guide de gestion de la fatigue – SAAQ
• Pour l’Ontario :
  Ontario Brain Injury Association (OBIA) – Directory of Services
  Peer Support Programs offered through local OBIA
• Pour le Québec :
  Regroupement des associations de personnes traumatisées craniocérébrales du Québec (RAPTCCQ)
  Office des personnes handicapées – Gouvernement du Québec
  Kéroul – Tourisme et culture pour les personnes à capacité physique restreinte

Autre ressource :

• Canadian council of Motor transport Administrators: CCMTA Medical Standards 2009

La réintégration sociale représente un défi, tel que constaté par Fleming et coll. (2014) dont l’étude a indiqué que 47 % des participants avaient rapporté des obstacles sur le plan physique et 54 % des obstacles sur le plan des services lorsqu’ils ont tenté de réintégrer leur communauté. Les obstacles sur le plan des services et ceux sur le plan physique ou de la structure (Pappadis et coll. 2012), de même que le fardeau des finances sont associés à une réintégration dans la communauté mal réussie. (Nalder et coll. 2012)

Entre les services ambulatoires ou dans la communauté et les services de réadaptation à l’interne, plusieurs éléments se ressemblent. Une approche multidisciplinaire est également préférable dans les services ambulatoires et il est essentiel que la réadaptation y soit entreprise au bon moment parce que souvent, les usagers reçoivent un congé trop précocement et la référence aux services ambulatoires est effectuée trop tardivement (Jeyaraj et coll. 2013). On suggère cependant une plus longue durée de réadaptation en externe, mais avec moins d’intensité, pour que les usagers puissent s’adapter à la vie quotidienne. Jeyaraj et coll. (2013) ont constaté qu’il est nécessaire de former les intervenants qui fournissent les services dans la communauté sur des meilleurs moyens pour soutenir les personnes qui ont subi un TCC et également, d’augmenter les ressources communautaires. Cusick et coll. (2003) ont comparé les participants recrutés dans le Medicaid Waiver Program à ceux qui ne recevaient aucun soutien ambulatoire de Medicaid. Bien que ceux qui bénéficiaient de Medicaid aient démontré une plus grande consommation de ressources, de même qu’une amélioration de leur état mental et une moindre utilisation de substances, le groupe témoin a produit de meilleurs résultats aux mesures de l’autonomie (physique, cognitive et mobilisation). Étant donné que toutes ces variables n’étaient pas contrôlées, des conclusions solides ne peuvent pas être tirées de cette étude. Toutefois, de tels programmes semblent prometteurs pour aider les personnes ayant subi un TCC à accéder aux services appropriés. En ce qui concerne les services, il est important de souligner que les résultats de Turner et coll. (2009) ont démontré que le stress et la dépression augmentaient significativement au fil du temps après la réadaptation. Bien que l’accent soit souvent mis sur le statut fonctionnel des personnes ayant subi un TCC, il est essentiel de se soucier de leur bien-être psychologique pendant cette phase de transition.

Braunling-McMorrow et coll. (2010) ont analysé les avantages de la participation à un programme hebdomadaire prévoyant des thérapies cognitives et comportementales dans le but de former les participants à réagir adéquatement à divers événements de la vie et de leur permettre d’atteindre une plus grande autonomie. Une plus grande amélioration a été notée chez les participants inscrits au programme dans les six premiers mois suivant leur TCC que chez ceux inscrits plus tard. Les auteurs de l’étude considèrent que la gravité du traumatisme aurait pu être un facteur, les cas graves ayant été inscrits plus tôt. Également, les participants inscrits plus tard avaient déjà réalisé des acquis qui ont peut-être fait paraitre moins significatives les améliorations réalisées dans le programme (Braunling-McMorrow et coll. 2010).

Des avantages aux suivis à domicile pour les personnes ayant subi un TCC ont été démontrés. Bell et coll. (2005) ont établi que du counselling et de la formation par entretien téléphonique présentaient des avantages comparativement aux services ambulatoires habituels.  Les personnes qui avaient reçu les interventions allaient significativement mieux  au suivi 1 an, en ce qui concernait le fonctionnement et le bien-être. Cependant, ces résultats n’ont pas été reproduits lors d’une étude ultérieure (Bell et coll. 2011). Il a été démontré que le jumelage entre la personne et un membre de la communauté ou un mentor constitue une stratégie simple et efficace pour améliorer la perception du soutien social (Hibbard et coll. 2002; Johnson et Davis 1998; Struchen et coll. 2011).

Dans une autre étude, Ponsford et coll. (2006) ont comparé des usagers recevant des services dans la communauté à ceux qui allaient à l’hôpital pour recevoir des services ambulatoires. Les résultats indiquent que les usagers qui étaient allés à l’hôpital pour recevoir des services ambulatoires étaient, de manière significative, moins dépendants du soutien de leurs proches, plus indépendants à la mobilité, présentaient moins de comportements sociaux inappropriés et éprouvaient moins de difficultés de langage et à suivre les conversations que les usagers qui avaient reçu des services communautaires. Aucune différence significative n’a été constatée dans les résultats sur le plan de l’emploi.

Bender et coll. (2014) ont comparé un programme de réadaptation à l’interne par intervalles et un programme de réadaptation en continu, après la période d’hospitalisation. Leur étude a indiqué que les usagers participant au programme de réadaptation par intervalles avaient démontré des augmentations des taux d’amélioration comparables aux niveaux de la réadaptation initiale, lors de laquelle on dit que les plus grands acquis sont réalisés, mettant en évidence les avantages de périodes de réadaptation additionnelles dans les phases ultérieures de la récupération. L’étude a rapporté une amélioration de la Mesure d’indépendance Fonctionnelle (MIF) pendant la réadaptation précoce, les services communautaires et la réadaptation à l’interne par intervalles, avec des gains qui se sont maintenus jusqu’à un an et demi, bien que le programme de réadaptation n’ait duré que de six à sept semaines (Bender et coll. 2014).

Comme l’indiquent les études de cohorte suivantes, la réalisation des activités de la vie quotidienne est améliorée lorsqu’elles sont pratiquées dans un environnement réaliste. Lamontagne et coll. (2013) ont établi que les personnes qui vivent dans un milieu institutionnel structuré éprouvent plus de difficultés, les habitudes de vie reliées aux rôles sociaux étant plus faciles à réaliser pour les usagers vivant dans des familles d’accueil ou des foyers de groupes. Des résultats similaires ont été rapportés par Sloan et coll. (2012) : les personnes vivant dans un milieu spécifiquement adapté à leurs incapacités ayant un plus grand besoin de soutien que les celles vivant dans un milieu de type familial. Les auteurs considèrent qu’en raison des contraintes de temps, les intervenants fournissent plus de soutien qu’il ne serait nécessaire, ce qui entraîne une diminution de l’autonomie et de l’indépendance des usagers.

Le TCC produit des effets négatifs sur la participation à des activités de loisir (Wise 2000, Fleming 2011). Des activités de loisirs thérapeutiques et un processus de formation aux loisirs peuvent améliorer la participation. Mitchell et coll. (2014) ont étudié 12 adultes ayant subi un TCC inscrits dans un programme d’intervention en loisirs résidentiels d’une durée d’une semaine appelé « Pushing the Boundaries » pour tester des interventions de loisirs dans un groupe. Le programme comprenant de la sensibilisation aux loisirs, aux ressources en loisirs, des habiletés en interaction sociale et des habiletés de loisir aurait permis d’améliorer la satisfaction à la participation aux loisirs, l’estime de soi et la qualité de vie.

Pour plusieurs personnes dans notre société, la conduite automobile constitue un signe manifeste d’indépendance. Dans la littérature scientifique, le taux de reprise de la conduite automobile varie de 36,5 % à 75 % (Fleming et coll. 2014; Hawley 2001; Leon-Carrion et coll. 2005; Liddle et coll. 2012; Pietrapiana et coll. 2005). Il est préoccupant de constater qu’une étude a rapporté qu’à l’admission en réadaptation, 30,5 % des usagers conduisaient, bien qu’ils n’en avaient pas les capacités (Leon-Carrion et coll. 2005). Il est essentiel que des évaluations complètes soient effectuées avant la reprise de la conduite automobile. Schanke et coll. (2008) ont découvert que les personnes ayant subi un TCC ont deux fois plus d’accidents après le TCC qu’ils n’en avaient eu avant. Les auteurs considèrent que ceci peut être le résultat d’un manque de compensation adéquate des déficits cognitifs à la suite du TCC, notamment des déficits des fonctions exécutives.

En ce qui concerne le retour au travail ou aux études, la réadaptation professionnelle peut être facilitée par l’adoption d’un modèle de coordination de cas à l’intérieur duquel  l’usager collabore avec un coordonnateur qui évalue les services requis et effectue les références appropriées au nom de l’usager (Martelli et coll. 2012). Ce sujet est repris dans l’étude de Thomas et Menz (1996) qui suggèrent que le processus devrait impliquer une évaluation des habiletés fonctionnelles, la connaissance des habiletés prétraumatiques, de même que l’élaboration d’un plan de réadaptation professionnelle et un accès continuel aux ressources (Stergiou-Kita 2011). Malec et Degiorgio (2002) ont rapporté que des usagers, cheminant dans trois différentes trajectoires de réadaptation et présentant des différences sur le plan des habilités et du fonctionnement cognitifs, ont été capables d’occuper avec succès un emploi dans leur communauté. L’étude souligne le besoin d’une approche individuelle pour assurer la réussite de l’intégration dans la communauté. Entre autres, l’intensité de la réadaptation de même que les ressources et les interventions offertes doivent répondre aux besoins de la personne, selon le niveau de gravité du TCC et en fonction des objectifs établis (Malec et Degiorgio 2002). Dans une étude non randomisée, Radford et coll. (2013) ont analysé l’application d’un programme de réadaptation professionnelle spécialisée pour les TCC chez les personnes nécessitant plus de 48 heures d’hospitalisation. Le principal résultat ciblé était le retour au travail mesuré par un questionnaire envoyé par la poste à 3, 6 et 12 mois après le congé de l’hôpital. À 12 mois, il y avait 15 % de plus de participants du programme de réadaptation (27 % de plus chez les TCC modérés ou graves) qui travaillaient comparativement aux usagers qui avaient reçu les services habituels (27/36, 75 % vs. 27/45, 60 %). Après un an, les coûts moyens du programme par personne (consultant, médecin de famille, interventions, médication) n’étaient que de 75 £ plus élevés. Les personnes ayant subi un TCC modéré ou grave étaient celles qui en avaient tiré le plus d’avantages. Cette tendance positive a été réalisée sans augmenter de beaucoup les coûts des services, suggérant un bon rapport coût-bénéfices du programme. Des études randomisées contrôlées sont indéniablement requises sur ce sujet.

REFERENCES
Bell, K. R., Brockway, J. A., Hart, T., Whyte, J., Sherer, M., Fraser, R. T., . . . Dikmen, S. S. (2011). Scheduled telephone intervention for traumatic brain injury: a multicenter randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil, 92(10), 1552-1560.

Bell, K. R., Temkin, N. R., Esselman, P. C., Doctor, J. N., Bombardier, C. H., Fraser, R. T., . . . Dikmen, S. (2005). The effect of a scheduled telephone intervention on outcome after moderate to severe traumatic brain injury: a randomized trial. Arch Phys Med Rehabil, 86(5), 851-856.

Bender, A., Bauch, S., & Grill, E. (2014). Efficacy of a post-acute interval inpatient neurorehabilitation programme for severe brain injury. Brain Injury, 28(1), 44-50.

Braunling-McMorrow, D., Dollinger, S. J., Gould, M., Neumann, T., & Heiligenthal, R. (2010). Outcomes of post-acute rehabilitation for persons with brain injury. Brain Inj, 24(7-8), 928-938.

Cusick, A. (2003). Clinical research: A room of one's own. Aust Occup Ther J, 50(1), 44-47.

Evidence-Based Review of Moderate To Severe Acquired Brain Injury (ERABI). (2016). www.abiebr.com/.;

Fleming, J., Braithwaite, H., Gustafsson, L., Griffin, J., Collier, A. M., & Fletcher, S. (2011). Participation in leisure activities during brain injury rehabilitation. Brain Inj, 25(9), 806-818.

Fleming, J., Nalder, E., Alves-Stein, S., & Cornwell, P. (2014). The effect of environmental barriers on community integration for individuals with moderate to severe traumatic brain injury. J Head Trauma Rehabil, 29(2), 125-135.

Hawley, C. A. (2001). Return to driving after head injury. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 70(6), 761-766.

Hibbard, M. R., Cantor, J., Charatz, H., Rosenthal, R., Ashman, T., Gundersen, N., . . . Gartner, A. (2002). Peer support in the community: initial findings of a mentoring program for individuals with traumatic brain injury and their families. J Head Trauma Rehabil, 17(2), 112-131.

Jeyaraj, J. A., Clendenning, A., Bellemare-Lapierre, V., Iqbal, S., Lemoine, M. C., Edwards, D., & Korner-Bitensky, N. (2013). Clinicians' perceptions of factors contributing to complexity and intensity of care of outpatients with traumatic brain injury. Brain Inj, 27(12), 1338-1347.

Johnson, K., & Davis, P. K. (1998). A supported relationships intervention to increase the social integration of persons with traumatic brain injuries. Behav Modif, 22(4), 502-528.

Lamontagne, M. E., Poncet, F., Careau, E., Sirois, M. J., & Boucher, N. (2013). Life habits performance of individuals with brain injury in different living environments. Brain Inj, 27(2), 135-144.

Leon-Carrion, J., Dominguez-Morales, M. R., & Martin, J. M. (2005). Driving with cognitive deficits: neurorehabilitation and legal measures are needed for driving again after severe traumatic brain injury. Brain Inj, 19(3), 213-219.

Liddle, J., Fleming, J., McKenna, K., Turpin, M., Whitelaw, P., & Allen, S. (2012). Adjustment to loss of the driving role following traumatic brain injury: a qualitative exploration with key stakeholders. Aust Occup Ther J, 59(1), 79-88.

Malec, J. F., & Degiorgio, L. (2002). Characteristics of successful and unsuccessful completers of 3 postacute brain injury rehabilitation pathways. Arch Phys Med Rehabil, 83(12), 1759-1764.

Martelli, M. F., Zasler, N. D., & Tiernan, P. (2012). Community based rehabilitation: special issues. NeuroRehabilitation, 31(1), 3-18.

Mitchell, E. J., Veitch, C., & Passey, M. (2014). Efficacy of leisure intervention groups in rehabilitation of people with an acquired brain injury. Disabil Rehabil, 36(17), 1474-1482.

Nalder, E., Fleming, J., Foster, M., Cornwell, P., Shields, C., & Khan, A. (2012). Identifying factors associated with perceived success in the transition from hospital to home after brain injury. J Head Trauma Rehabil, 27(2), 143-153.

Pappadis, M. R., Sander, A. M., Leung, P., & Struchen, M. A. (2012). The impact of perceived environmental barriers on community integration in persons with traumatic brain injury. Acta Neuropsychol, 10(3), 385-397.

Pietrapiana, P., Tamietto, M., Torrini, G., Mezzanato, T., Rago, R., & Perino, C. (2005). Role of premorbid factors in predicting safe return to driving after severe TBI. Brain Inj, 19(3), 197-211.

Ponsford, J., Harrington, H., Olver, J., & Roper, M. (2006). Evaluation of a community-based model of rehabilitation following traumatic brain injury. Neuropsychol Rehabil, 16(3), 315-328.

Radford, K., Phillips, J., Drummond, A., Sach, T., Walker, M., Tyerman, A., . . . Jones, T. (2013). Return to work after traumatic brain injury: Cohort comparison and economic evaluation. Brain Injury, 27(5), 507-520.

Schanke, A. K., Rike, P. O., Molmen, A., & Osten, P. E. (2008). Driving behaviour after brain injury: a follow-up of accident rate and driving patterns 6-9 years post-injury. J Rehabil Med, 40(9), 733-736.

Sloan, S., Callaway, L., Winkler, D., McKinley, K., & Ziino, C. (2012). Accommodation Outcomes and Transitions Following Community-Based Intervention for Individuals with Acquired Brain Injury. Brain Impairment, 13(1), 24-43.

Stergiou-Kita, M., Dawson, D. R., & Rappolt, S. G. (2011). An integrated review of the processes and factors relevant to vocational evaluation following traumatic brain injury. J Occup Rehabil, 21(3), 374-394.

Struchen, M. A., Davis, L. C., Bogaards, J. A., Hudler-Hull, T., Clark, A. N., Mazzei, D. M., . . . Caroselli, J. S. (2011). Making connections after brain injury: development and evaluation of a social peer-mentoring program for persons with traumatic brain injury. J Head Trauma Rehabil, 26(1), 4-19.

Thomas, D., & Menz, F. (1996). Functional Assessment of vocational skills and behaviours of persons with brain trauma injuries. Journal of vocational rehabilitation, 7(243-256).

Turner, B., Fleming, J., Cornwell, P., Haines, T., & Ownsworth, T. (2009). Profiling early outcomes during the transition from hospital to home after brain injury. Brain Inj, 23(1), 51-60.

Wise, E. K., Mathews-Dalton, C., Dikmen, S., Temkin, N., Machamer, J., Bell, K., & Powell, J. M. (2010). Impact of traumatic brain injury on participation in leisure activities. Arch Phys Med Rehabil, 91(9), 1357-1362.