Les personnes qui ont subi un traumatisme craniocérébral (TCC) présentent fréquemment de la dysphagie (difficulté à avaler). La dysphagie augmentant le risque de pneumonie, il est essentiel d’évaluer la fonction de déglutition dès que la condition de l’usager le permet. Les interventions pour atténuer la difficulté à avaler et les complications qui y sont reliées incluent l’adaptation des stratégies d’alimentation, l’entrainement à s’alimenter de façon sécuritaire, les soins de bouche et la formation.

Dans les phases aigües et subaigües, les personnes ayant subi un TCC sont également à risque de souffrir de déficiences nutritionnelles. Une évaluation complète de l’état nutritionnel et hydrique devrait être effectuée et un soutien nutritionnel adéquat devrait être mis en place dès que possible après le TCC. L’alimentation entérale et l’alimentation parentérale constituent toutes deux des stratégies nutritionnelles efficaces pour augmenter l’apport calorique chez les personnes qui ne peuvent s’alimenter elles-mêmes. Il faut envisager de faire un suivi de l’ingestion des protéines et des minéraux étant donné  qu’une amélioration des fonctions neurologiques a été démontrée lorsque des suppléments sont offerts.

La prise en charge adéquate de la dysphagie et de l’alimentation nécessite des professionnels détenant de l’expertise et de la formation dans ces domaines, habituellement une combinaison de nutritionnistes, d’orthophonistes et d’ergothérapeutes. L’équipement de vidéofluoroscopie devrait être disponible pour soutenir l’évaluation de la dysphagie.

La prise en charge nutritionnelle devrait faire partie intégrante du plan interdisciplinaire, y compris la surveillance étroite de l’état nutritionnel et hydrique de la personne, la révision continuelle des objectifs et au besoin, la mise en œuvre de stratégies d’adaptation. Les proches ont besoin d’être formés et entrainés étant donné qu’ils participent souvent à l’alimentation de façon soutenue.

Exemples d'indicateurs

• Proportion de personnes présentant un facteur de risque d'aspiration post-traumatique pour lesquelles il existe une preuve d'évaluation complète de la fonction de déglutition.

• Proportion de personnes ayant subi un TCC dont l'état nutritionnel a été évalué.

Voici des suggestions d'outils et de ressources qui peuvent être utilisés pour soutenir l’implantation des recommandations de cette section. Les professionnels de la santé doivent en tout temps respecter les dispositions légales et normatives encadrant l’exercice de leur profession, dont notamment les dispositions relatives aux champs de pratique ainsi qu’aux activités réservées ou protégées, puisque celles-ci peuvent différer d’une province à l'autre.

Outils cliniques :

• INPAC : Démarche intégrée de soins nutritionnels en contexte de soins aigus
• Outil canadien de dépistage nutritionnel (OCDN) – Groupe de travail canadien sur la malnutrition
• Passy Muir Valve placement protocol
• Dépistage précoce de la dysphagie oropharyngée
• La dysphagie – APNED
• Outils sur la dysphagie – APNED
• Avis : Intervention spécifique du diététiste en dysphagie – OPDQ
• Adult dysphagia – American Speech-Language-Hearing Association
• Lignes directrices – American Society for Parenteral and Enteral Nutrition
• Normes et lignes directrices de pratique sur l’intervention de l’orthophoniste en dysphagie –  Ordre des Audiologistes et des Orthophonistes de l’Ontario (CASLPO) (2014) –
  NOTE : Au Québec, les activités professionnelles qui peuvent être exercées par les diététistes/nutritionnistes, les orthophonistes, les ergothérapeutes ou tout autre professionnel intervenant en dysphagie, ainsi que l’étendue de ces activités et leur finalité sont définies par le Code des professions et ses règlements afférents. Conséquemment, les normes ou énoncés figurant dans ces lignes directrices doivent être interprétés, au Québec, à la lumière du cadre légal spécifique applicable. En cas de divergence ou d’ambiguïté entre cet outil et les activités qui peuvent être exercées au Québec, par différents professionnels de la santé, les dispositions du Code des professions ont préséance.

Ressource pour les usagers et les proches :

• L’installation d’une gastrostomie : Guide pour le patient – CHUS
• Parenteral and Enteral feeding information
• Alimentation par sonde et nutrition parentérale – Société canadienne du cancer

Autres ressources :

• Rapport d’évaluation : Pratiques optimales d’évaluation de la dysphagie pour la clientèle hospitalisée – UETMIS du CHU de Québec
• Développement et implantation d'outils et de procédures interdisciplinaires pour évaluer et intervenir au niveau de la santé bucco-dentaire pendant la réadaptation : Projet SAGE, rapport synthèse – CIUSSS du Centre-Sud-de-l'Île-de-Montréal, Installation Gingras-Lindsay-de-Montréal
• Oral Health Fact Sheet for Dental Professionals

Les données probantes en matière d’évaluation de la dysphagie et de l’alimentation chez les personnes ayant subi un TCC sont limitées. Pour cette raison, plusieurs recommandations sont tirées des pratiques cliniques étudiées dans le domaine de l’accident vasculaire cérébral et mises en œuvre en réadaptation auprès de cette clientèle.

Étant donné qu’à la suite d’une lésion cérébrale acquise (LCA) la dysphagie constitue une préoccupation importante qui peut se compliquer d’une pneumonie d’aspiration, les stratégies d’alimentation devraient faire l’objet d’une surveillance. Une étude randomisée contrôlée (ERC) a démontré qu’il y avait un risque accru de contracter une pneumonie d’aspiration chez les personnes alimentées par tube naso-gastrique comparativement à celles qui étaient alimentées par une gastrostomie (Kostadima et coll. 2005). Une étude rétrospective a rapporté que les pneumonies étaient plus fréquentes chez les personnes présentant un faible niveau de conscience et chez celles alimentées par tube naso-gastrique ou portant une trachéotomie (Hansen et coll. 2008). Néanmoins, on encourage les usagers présentant de la dysphagie à s’alimenter eux-mêmes. Une étude observationnelle chez des personnes âgées a démontré que leur dépendance à l’égard des autres pour s’alimenter pouvait prédire avec précision le risque de pneumonie; les personnes dysphagiques nourries par une autre personne présentaient 20 fois plus de risques de contracter une pneumonie d’aspiration que celles capables de s’alimenter elles-mêmes (Langmore et coll. 1998).

L’hygiène bucco-dentaire est importante pour toutes les personnes ayant subi une LCA, mais elle peut se compliquer lorsqu’il y a présence de dysphagie. Une ERC a démontré que les usagers ayant subi un TCC à qui ont avait fourni des consignes verbales portant sur l’hygiène bucco-dentaire et de la formation sur la manière d’enlever la plaque dentaire avaient présenté moins de plaque dentaire après les interventions, comparativement à un groupe témoin. La réduction de la plaque dentaire et une meilleure hygiène bucco-dentaire entrainent une meilleure réintégration sociale (Zasler et coll. 1993). De bons soins de la bouche peuvent réduire le risque de pneumonie. Lors de l’analyse d’un protocole amélioré d’hygiène bucco-dentaire, une étude a rapporté une diminution significative des pneumonies acquises, comparativement à un protocole ordinaire (Robertson & Carter 2013).

S’assurer que les personnes ayant subi un TCC sont nourries adéquatement constitue un élément important de leur prise en charge. Denes et coll. (2004) ont rapporté que la malnutrition avait augmenté le risque de complications, par exemple les plaies de pression et les pneumonies, ainsi que de longues durées de séjour. La nutrition entérale ou parentérale est efficace pour augmenter l’apport calorique chez les personnes ayant subi un TCC. Des ERC ont démontré que la nutrition parentérale avait produit de meilleurs résultats en termes d’apport calorique que la nutrition entérale (Meirelles et de-Aguilar-Nascimento et coll. 2011, Young et coll. 1987, Hadley et coll. 1986). L’alimentation parentérale peut être administrée de façon sécuritaire sans entrainer d’hyperosmolarité plasmatique et sans avoir d’effet sur la pression intracrânienne des personnes qui ont subi un TCC (Young et coll. 1987). 

L’administration précoce de solutions entérales enrichies d’éléments immunonutritifs peut diminuer l’incidence de septicémies et réduire les réactions inflammatoires. Chourdakis et coll. (2012) ont comparé l’alimentation entérale précoce et l’alimentation entérale tardive chez 59 personnes ayant subi un TCC grave. Quoique les taux de complications soient comparables entre les deux groupes, la durée de l’alimentation a été significativement plus courte et il y a eu une plus grande amélioration de la production hormonale dans le groupe qui avait été alimenté précocement. Minard et coll. (2000) ont par ailleurs démontré que le moment où l’alimentation était initiée n’avait pas eu d’effet significatif sur la mortalité, la durée de séjour et les complications. Il a aussi été démontré que l’alimentation entérale enrichie avait accéléré la récupération neurologique tout en diminuant les complications et les réactions inflammatoires post-traumatiques (Taylor & Fettes 1998; Taylor et coll. 1999). Dans une revue systématique Cochrane, Yanagawa, Bunn, Roberts, Wentz, et Pierro (2000) ont identifié six ERC portant sur le moment où commencer l’alimentation, en utilisant la mortalité comme résultat clinique. Le risque relatif de décès associé à un soutien nutritionnel précoce était de 0.71 (95 % CI 0.43-1.16). Le risque relatif groupé de trois études, qui avaient aussi évalué la mortalité et les incapacités, associé à un soutien nutritionnel précoce était de 0.75 (0.50-1.11). Quoique les résultats ne soient pas significatifs sur le plan statistique, il a été conclu que l’alimentation précoce peut être associée à une tendance vers de meilleurs résultats cliniques en termes de survie et d’incapacités (Yanagawa et coll. 2000). Une étude a rapporté que chez les personnes ayant subi un TCC fermé, l’alimentation entérale précoce avait entrainé des modifications avantageuses sur le système immunitaire en augmentant la production de lymphocytes (Sacks et coll. 1995).

À la suite d’un TCC, certaines personnes éprouvent des difficultés de la vidange gastrique. Une seule ERC a rapporté que l’administration de 10 mg de métoclopramide n’avait pas influencé les paramètres d’absorption, comparativement aux résultats du groupe témoin (Nursal et coll. (2007).

On a indiqué que certains autres suppléments pouvaient améliorer la récupération à la suite d’une LCA. Une ERC a analysé les effets de suppléments de zinc administrés par voie parentérale après le TCC (Young et coll. 1996) et a rapporté une amélioration de la synthèse des protéines et de la récupération neurologique chez les sujets qui en avaient reçu. Les acides aminés sont non seulement bénéfiques sur le plan nutritionnel, mais ils peuvent également avoir des effets sur les fonctions cognitives. On considère que les acides aminés à chaine ramifiée (appelés BCAA) améliorent les fonctions cognitives en fournissant des substrats et en augmentant la disponibilité de l’insuline cérébrale (Aquilani et coll. 2005).

Finalement, les changements métaboliques à la suite d’une LCA peuvent influencer l’utilisation cellulaire des substrats et la composition corporelle. Twyman (1997) a rapporté que dans les 10 jours suivant un TCC grave, les niveaux d’azote uréique sanguin augmentent trois fois plus, comparativement aux niveaux normaux. Environ 5 à 10 mg d’azote uréique sont excrétés quotidiennement, ce qui signifie une perte de 21 mg par jour chez une personne qui a subi une LCA (Twyman 1997).

REFERENCES
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Chourdakis, M., Kraus, M. M., Tzellos, T., Sardeli, C., Peftoulidou, M., Vassilakos, D., & Kouvelas, D. (2012). Effect of early compared with delayed enteral nutrition on endocrine function in patients with traumatic brain injury: an open-labeled randomized trial. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 36(1), 108-116.

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Denes, Z. (2004). The influence of severe malnutrition on rehabilitation in patients with severe head injury. Disabil Rehabil, 26(19), 1163-1165.

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Taylor, S. J., Fettes, S. B., Jewkes, C., & Nelson, R. J. (1999). Prospective, randomized, controlled trial to determine the effect of early enhanced enteral nutrition on clinical outcome in mechanically ventilated patients suffering head injury. Crit Care Med, 27(11), 2525-2531.

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Zasler, N. D., Devany, C. W., Jarman, A. L., Friedman, R., & Dinius, A. (1993). Oral hygiene following traumatic brain injury: a programme to promote dental health. Brain Inj, 7(4), 339-345.