À la suite d’un TCC, des changements de comportement sont courants en raison de l’implication des structures frontales du cerveau. Tôt après le TCC, les états de confusion, de delirium et d’agitation sont fréquents et s’améliorent au fur et à mesure que l’amnésie post-traumatique se dissipe. Ces changements entrainent une  rupture des relations personnelles, une perte d’emploi, une diminution de la qualité de vie et une augmentation du fardeau des proches aidants. Dans les sondages les cliniciens placent la réadaptation comportementale en tête de liste des sujets prioritaires. De plus, on considère que le TCC entraine des modifications dans la neurotransmission qui prédisposent à l’augmentation de problèmes de santé mentale, comme l’anxiété, la dépression, les troubles de l’humeur et même possiblement, la psychose. Il est essentiel que les cliniciens sachent bien évaluer le comportement, ce qui implique de comprendre les facteurs précipitants (les antécédents) ainsi que les conséquences du comportement sur le risque de développer de futurs problèmes sur ce plan. Une fois le bilan du comportement complété, il est nécessaire d’élaborer un plan d’interventions tenant compte de la perspective et des objectifs de l’usager. Une approche holistique est requise pour intégrer à ce plan des interventions cognitives et comportementales, de même que des traitements pharmacologiques, si nécessaire.

Remarque : Voir les principes de la prise en charge médicale dans la section T.

Les cliniciens et les autres membres du personnel devraient être formés sur le plan de l’évaluation du comportement et des traitements et en comprendre les avantages et les limites. Il est important que l’aptitude à consentir soit respectée et que le plan d’interventions soit expliqué à la personne ayant subi un TCC et à ses proches. Les cliniciens spécialisés en gestion du comportement devraient recevoir un entrainement particulier et être disponibles au moment opportun pour les équipes de réadaptation en TCC afin d’assurer la sécurité de l’usager et du personnel. Afin de bien intervenir en situation d’urgence, le personnel devrait être formé en techniques d’intervention non violente. Il peut être nécessaire d’utiliser de plus fortes médications sédatives, tout en tenant compte qu’il faut en limiter l’usage. L’utilisation d’outils de dépistage de la dépression et de l’anxiété peut favoriser la reconnaissance de ces importantes complications. Un programme rigoureux de formation de l’usager et de ses proches sur le plan de la gestion comportementale devrait être mis en place. 

Exemples d'indicateurs

• Proportion de personnes ayant subi un TCC qui sont dépistées pour la dépression en utilisant un outil standardisé tous les mois.

• Proportion de personnes ayant subi un TCC et présentant des symptômes dépressifs qui reçoivent une thérapie cognitive basée sur la pleine conscience.

Voici des suggestions d'outils et de ressources qui peuvent être utilisés pour soutenir l’implantation des recommandations de cette section. Les professionnels de la santé doivent en tout temps respecter les dispositions légales et normatives encadrant l’exercice de leur profession, dont notamment les dispositions relatives aux champs de pratique ainsi qu’aux activités réservées ou protégées, puisque celles-ci peuvent différer d’une province à l'autre.

Outils cliniques :

• L’algorithme de prise en charge pharmacologique de l’agitation et de l’agressivité associées au TCC
• Rancho Levels of Cognitive Functioning Scale
• Galveston Orientation and Amnesia test (GOAT)
• Échelle des comportements observables, version française du Overt Behaviour Scale (OBS)
• Agitated Behaviour Scale
• Échelle de statut mental, version française du Mini-Mental State Examination (MMSE)
• BECK Depression Inventory (BDI)
• Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT)
• Guide des meilleures pratiques en réadaptation cognitive. Paquette, C. (2009). Presses de l'Université du Québec : Québec
• Cognitive behaviour therapy for TBI manual – Guidebook for Psychologists: Working with Clients with Traumatic Brain Injury
• A therapist’s guide to Brief Cognitive Behavioral Therapy. Cully JA & Teten AL (2008)
• The BC Guidelines – Major Depressive Disorder in Adults: Diagnosis & Management
• Canadian clinical practice guidelines for the management of anxiety, posttraumatic stress and obsessive-compulsive disorders. Katzman, M. A., P. Bleau, et al. BMC Psychiatry (2014) 14(1): S1
• Utilisation des médicaments pour les médecins : UpToDate or DynaMed resources
• Information relative aux indications d’usage selon Santé Canada ainsi qu’à la couverture d’assurance
• Medication Adverse Side Effects: CANMAT Guidelines document table

Ressources pour les usagers et les proches :

• Brochure à l'intention des familles et des personnes atteintes – SAAQ
• Interventions for Behavioral Problems After Brain Injury – BrainLine
• Positive Coping with Health Conditions, A Self-Care Workbook (Dan Bilsker, Joti Samra, Elliot Goldner)

Autres ressources :

• Programme pour les personnes présentant un trouble grave du comportement du CR Lucie-Bruneau (CIUSSS Centre-Sud-de-l’Île de Montréal)
• Exemple d’un examen neurologique (vidéo)
• Mindfulness-Based Cognitive Therapy for Acquired Brain Injury – ONF ABI Webinar

Une évaluation neurocomportementale détaillée inclut la compréhension des antécédents, une collecte de données détaillée sur le comportement et la compréhension de ce que représente pour cet usager les conséquences ou son fonctionnement en termes de comportement. Les éléments suivants devraient être inclus dans cette évaluation : la condition médicale de l’usager, son statut métabolique, son niveau de conscience de soi et d’autocritique (Ylvisaker et coll. 2005, Heinickle et coll. 2014, Prigatano 1993, Spikman 2010), ses antécédents d’utilisation de substances ou d’ordre psychologique (MacMillan 2002, Taylor 2003), et la présence de troubles du sommeil (Bloomfield 2010), avant et après le TCC.

Dans le but d’identifier les facteurs prédictifs de la gravité de l’agitation, Bogner (2015) a étudié 555 sujets admis en réadaptation interne à la suite d’un TCC entre 2008 et 2011 et qui avaient présenté de l’agitation pendant leur séjour. Un statut infectieux et de faibles résultats à la MIF cognitive prédisaient un niveau plus élevé d’agitation. Les classes pharmacologiques associées à un niveau plus élevé d’agitation incluent les anticonvulsivants antagonistes des canaux sodiques, les antipsychotiques de deuxième génération, les hypnotiques et anxiolytiques gamma-amino-butyriques-acid A. Les classes qui sont associées à un niveau moins élevé d’agitation incluent les antiasthmatiques, les statines et les stimulants agonistes de l’adrénaline, de la dopamine et de la 5— hydroxytryptamine (sérotonine). L’explication réside peut-être dans le fait que les médicaments associés à l’agitation sévère étaient utilisés comme traitement de l’agitation et n’en constitueraient donc pas la cause. Il a été conclu que ces associations témoignent de l’importance de surveiller étroitement et soigneusement l’agitation et les fonctions cognitives afin de déceler les signes précoces des avantages potentiels ou des effets indésirables des traitements pharmacologiques, peu importe leur raison d’utilisation. Bhatnagar, Iaccarino et Zafonte (2016), Waldron-Perrine, Hanks et Perrine (2008) et Plantier et Luauté (2016) fournissent des sommaires de l’état actuel des connaissances portant sur les agents pharmacologiques utilisés après un TCC. Un rapport détaillé peut être consulté dans le chapitre sur la neuropharmacologie du site web ERABI (Evidence-Based Review of Moderate To Severe Acquired Brain Injury).

L’agressivité constitue le problème neurocomportemental le plus dangereux parce qu’elle pose un risque sérieux pour la sécurité de l’usager, de ses proches et de l’équipe de réadaptation. Les bêtabloquants peuvent s’avérer efficaces pour gérer l’agressivité. Les résultats d’études randomisées contrôlées (ERC) ont démontré que le pindolol (Greendyke et Kantor 1986) et le propranolol (Greendyke et coll. 1986) avaient diminué l’incidence des comportements d’assaut. Des études ont découvert que la carbamazépine, l’acide valproïque et le divalproex diminuent l’irritabilité, la désinhibition et l’agressivité (Azouvi et coll. 1999, Wroblewski et coll. 1997, Showalter et Kimmel, 2000).

Une récente ERC a permis de découvrir que l’amantadine améliore la perception de soi sur le plan de l’irritabilité, comparativement à un placebo (Hammond et coll. 2015). Le méthylphénidate est également considéré comme une option sécuritaire pour contrôler l’agitation (Maryniak et coll. 2001). Les antidépresseurs peuvent aussi diminuer l’irritabilité et l’agressivité, tel que démontré dans l’étude portant sur les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine  (ISRS) (Kant et coll. 1998) et sur l’utilisation d’antidépresseurs tricycliques (Mysiw et coll. 1988). Finalement, les antipsychotiques peuvent être également prescrits. Des séries de cas ont permis de découvrir que la quétiapine avait diminué l’agressivité (Kim et Bijlani 2006), que la ziprasidone avait contrôlé l’agitation pendant la période d’amnésie post-traumatique (Noe et coll. 2007) et que le carbonate de lithium pouvait diminuer les comportements autodestructeurs, mais son utilisation est à haut risque de neurotoxicité (Glenn et coll. 1989). Le dépistage de la dépression est essentiel étant donné qu’elle constitue le trouble de l’humeur le plus fréquemment diagnostiqué à la suite d’un TCC (Seel et coll. 2010, Jorge et Starkstein, 2005). Au moment du diagnostic, les spécialistes en TCC devraient être à l’affut des signes d’irritabilité, de frustration, de colère et d’agressivité, car ils se présentent plus souvent que les signes conventionnels d’apathie, de tristesse et de larmoiements (Seel et coll. 2010). Il existe plusieurs traitements non pharmacologiques pour prendre en charge et traiter la dépression. La pratique de l’exercice physique constitue une solution courante, car elle présente des avantages et un bon rapport qualité-prix. Des études ont démontré que la pratique de l’exercice physique peut améliorer l’humeur (Driver et Ede, 2009; Gordon et coll. 1998, Blake et Boston, 2009; Gemmell et Leathem, 2006), cependant ces améliorations ne sont pas toujours meilleures que celles observées avec des traitements de contrôle (Gemmell & Leathem, 2006). La quantité d’exercice physique peut avoir des effets additionnels pour la personne. La musicothérapie constitue un autre régulateur positif de l’humeur. Écouter de la musique ou en jouer améliore aussi l’humeur (Thaut et coll. 2009; Guetin et coll. 2009).

L’utilisation de thérapies fondées sur la pleine conscience, afin d’améliorer l’humeur et de diminuer le stress est une autre solution viable pour gérer la dépression. L’entrainement à la pleine conscience, qui met l’accent sur de nouvelles façons de voir la vie positivement, a été efficace pour diminuer le stress et maintenir un état de bonheur (Bedard et coll. 2003, Bedard et coll. 2012, Bedard et coll. 2014). On devrait également enseigner aux usagers des habiletés d’adaptation (Anson et Ponsford 2006a, b). Bien que l’amélioration n’ait pas été significativement plus grande que dans les traitements de contrôle, deux ERC n’ont démontré aucune amélioration de l’humeur dans des groupes ayant suivi une thérapie cognitivocomportementale (Ruff et Nieman 1990, D’Antonio et coll. 2013). Les agents pharmacologiques employés pour traiter la dépression incluent les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine  (ISRS), le méthylphédidate et les antidépresseurs tricycliques, quoique leur utilité chez les personnes ayant subi un TCC demeure non concluante. Les ISRS, incluant la sertraline et le citalopram, ont été étudiés : deux ERC ont découvert que la sertraline avait diminué les symptômes dépressifs, mais qu’elle n’avait pas été plus efficace que les traitements de contrôle (Ashman et coll. 2009, Lee et coll. 2005). Des résultats semblables ont été rapportés avec l’utilisation du citalopram (Rapoport et coll. 2008, Rapoport et coll. 2010). Le citalopram combiné avec la carbamazépine peut également diminuer les symptômes dépressifs (Perino et coll. 2001). Une petite ERC a démontré que la désipramine, un antidépresseur tricyclique, avait été efficace pour le traitement à long terme de la dépression (Wroblewski et coll. 1996).

L’anxiété, autre problème neurocomportemental qui se présente fréquemment à la suite d’un TCC, entraine des effets négatifs sur la qualité de vie de l’usager et dans ses interactions avec les autres. La thérapie cognitivocomportementale constitue une option prometteuse pour traiter l’anxiété à la suite d’un TCC. Trois ERC ont découvert que cette thérapie avait amélioré les phobies sociales, le niveau général d’anxiété, l’humeur et la réintégration dans le milieu (Arudine et coll. 2012, Hodgson et coll. 2005, Hsieh et coll. 2002).

Chez les usagers ayant subi un TCC qui présentent des comportements d’hypersexualisation, l’utilisation de Depo-Provera®, un anti-androgène, peut aider à diminuer les comportements inappropriés lorsqu’il est pris de façon continue (Emory et coll. 1995).

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