Ontario Neurotrauma Foundation

GUIDE DE PRATIQUE CLINIQUE

POUR LA RÉADAPTATION DE LA CLIENTÈLE ADULTE
AYANT SUBI UN TCC MODÉRÉ OU GRAVE

Ontario Neurotrauma Foundation INESSS
SECTION 1: Composantes d'un continuum optimal de réadaptation à la suite d'un TCC > A. Composantes clés de la réadaptation à la suite d’un TCC

A. Composantes clés de la réadaptation à la suite d’un TCC

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Un traumatisme craniocérébral (TCC) entraine des changements complexes tant sur le plan physique que sur les plans émotionnel et cognitif. Il existe des preuves solides à l’effet que la réadaptation peut améliorer les résultats cliniques. Il a également été démontré qu’une réadaptation précoce donne de meilleurs résultats qu’une réadaptation tardive. Toutefois, en raison de sa complexité, cette réadaptation nécessite une équipe interdisciplinaire considérable. Chaque usager présente des besoins uniques et pour cette raison, la coordination du plan d’intervention de chacun par un coordonnateur clinique peut assurer l’atteinte des objectifs de chaque personne et faciliter sa réintégration dans le milieu. Un environnement calme et adapté peut diminuer les troubles de comportements reliés aux déficits cognitifs et émotionnels associés au TCC.

Il existe un besoin de coordination entre les équipes de soins aigus et celles de réadaptation. Les processus de référence en réadaptation doivent se mobiliser rapidement afin de limiter les délais et les bris de continuité. Le développement de trajectoires de soins et de services nécessite l’implication des intervenants afin d’assurer l’approche la plus appropriée, raisonnable et pertinente cliniquement. Les équipes de réadaptation pour les personnes ayant subi  un TCC doivent disposer des ressources professionnelles requises pour pouvoir dispenser les thérapies quotidiennes. Pour limiter les déplacements des usagers qui présentent de la confusion tout en permettant aux autres de circuler librement, on peut avoir besoin de recourir à des dispositifs tels que les bracelets « anti-errance » et les portes à accès contrôlé.

 

Exemples d'indicateurs

  • Proportion de personnes ayant subi un TCC qui requièrent et ont reçu des services de réadaptation dans les deux jours ouvrables suivant le transfert des soins aigus.

  • Temps moyen entre le traumatisme et le début des interventions de réadaptation.

  • Présence de critères d’admissibilité écrits dans le programme de réadaptation des personnes ayant subi un TCC comprenant les quatre éléments fondamentaux suivants ;

    1. Un diagnostic de traumatisme craniocérébral ;

    2. Un état médical stable ;

    3. Un potentiel d’amélioration pendant le processus de réadaptation ;

    4. Un potentiel d’apprentissage et de participation dans la réadaptation

 

 

Voici des suggestions d'outils et de ressources qui peuvent être utilisés pour soutenir l'implantation des recommandations de cette section. Les professionnels de la santé doivent en tout temps respecter les dispositions légales et normatives encadrant l'exercice de leur profession, dont notamment les dispositions relatives aux champs de pratique ainsi qu'aux activités réservées ou protégées, puisque celles-ci peuvent différer d'une province à l'autre.

Outils cliniques :

Ressource pour les usagers et les proches :

Autres ressources :

À développer localement :

Des critères d'admissibilité clairement formulés - incluant une définition claire de ce qu'est une condition médicale stable et des conditions de début d'interventions en réadaptation

Plusieurs études ont démontré que la réadaptation précoce est avantageuse pour la récupération globale de la personne ayant subi un TCC. (Heinemann 1990; Cope et coll. 1995; León-Carrión et coll. 2013; Wagner et coll. 2003; Kunik et coll. 2006; Mackay et coll. 1992). Il a été signalé par Leon-Carrion et coll. (2013) que les personnes qui avaient reçu de manière précoce des interventions  de neuroréadaptation démontraient un meilleur fonctionnement global au congé que celles qui les avaient commencées plus tard. Un effet positif sur la durée de séjour a également été rapporté : moins de jours en réadaptation avaient été nécessaires pour les personnes qui avaient été admises précocement (Kunik et coll. 2006; Wagner et coll. 2003).

Des protocoles et des trajectoires de soins et services intégrés devraient être en place pour faciliter la transition de la personne entre les phases de réadaptation. Andelic et coll. (2014) ont établi qu’une suite continue de traitements et d’interventions avait généré un meilleur rapport coût-efficacité qu’un dispositif discontinu d’interventions de réadaptation au cours duquel les interventions étaient  offertes aux personnes de  façon incohérente. Ainsi, une transition harmonieuse dans le continuum de services présente non seulement des avantages en termes de gains fonctionnels et cognitifs mais coûte aussi moins cher (Andelic et coll. 2014). Dans une étude de cohorte, Harradine et coll. (2004) ont signalé que la coordination entre les installations régionales avait produit une disponibilité de ressources équitable malgré les difficultés géographiques de l’État du New South Wales en Australie. Une série d’entrevues auprès des coordonnateurs cliniques et des intervenants ont révélé qu’une approche intégrée soutenue par une coordination clinique avait permis une transition cohérente et continue à travers le continuum de réadaptation (Kennedy et coll. 2012). De manière semblable, Talbot et coll. (2014) ont mené des entrevues auprès d’usagers et des groupes de discussion auprès des intervenants et ont rapporté qu’un nouveau modèle de soins axés sur la collaboration avait permis une amélioration de la continuité des services ainsi qu’une meilleure communication entre les intervenants et les usagers. L’amélioration de la communication avait aidé les intervenants à mieux surveiller et faciliter les progrès des usagers.

Dès que l’usager est admis, des objectifs de réadaptation devraient être établis. Lors de leur analyse de la participation des usagers à l’élaboration des objectifs de neuroréadaptation, Webb and Glueckauf (1994) ont rapporté que les usagers qui avaient eu une grande implication  avaient maintenu leurs acquis au moment de l’étude de suivi alors qu’au contraire, ceux qui avaient peu participé avaient démontré une diminution du nombre d’objectifs atteints.

Les troubles de dépendance (utilisation de substances ou dépendance au jeu) sont reconnus pour causer d’importants problèmes chez certaines personnes, que ce soit avant ou après le TCC. Plusieurs études ont analysé l’incidence de ces troubles et ont établi que de 30 à 60 % des personnes qui ont subi un TCC présentent un problème de dépendance (Jorge & Starkstein 2005). Plusieurs personnes font une rechute après le traumatisme, souvent au cours de la première ou deuxième année. Afin d’assurer la continuité des soins et d’offrir une prise en charge optimale aux personnes ayant subi un TCC, des mécanismes de collaboration avec les services appropriés devraient être établis, par exemple avec les services de santé mentale, les services de dépendance, etc. Pour optimiser ces mécanismes, la formation transversale de tous les intervenants concernés est nécessaire de manière à ce que les enjeux spécifiques au TCC soient identifiés et compris. On doit tenir compte des disparités régionales en matière de disponibilité des ressources de même que  des données démographiques afin  de pouvoir prendre les décisions reliées au cheminement de l’usager. Par conséquent, les programmes de réadaptation devraient colliger des données à propos de la population desservie et les analyser pour bien évaluer la situation.

Les troubles du comportement à la suite d’un TCC sont relativement fréquents (25 à 50 %). Ces troubles peuvent inclure les comportements suivants (mais n’y sont pas limités) : défaut de suivre ses traitements, colère, agitation, agressivité verbale ou physique, dépression. L’apparition de ces troubles est vraisemblablement causée par une lésion traumatique aux lobes frontaux, plus spécifiquement à la région orbitofrontale, entrainant chez la personne un comportement désinhibé et une capacité d’auto-critique diminuée par rapport aux  conséquences de son comportement. Des techniques de gestion du comportement et des interventions pharmacologiques sont utilisées pour diminuer ou atténuer ces comportements avec plus ou moins de succès (McDonald et coll. 2008).

La formation professionnelle des intervenants des programmes constitue un des éléments essentiels pour bien prendre en charge la complexité que présentent ces usagers. Becker et coll. (1999) ont réalisé un sondage national auprès des directeurs de programme de soins aigus, de soins subaigus et de soins postaigus et ils ont constaté que plus des trois quarts des programmes employaient couramment du personnel paraprofessionnel (p.e. assistant en ergothérapie ou en physiothérapie), les programmes de soins subaigus étant ceux rapportant y recourir le plus. La plupart des répondants au sondage ont indiqué qu’ils soutenaient les formations spécialisées sur le TCC pour les professionnels et encore plus celles pour le personnel paraprofessionnel. Plusieurs répondants étaient prêts à rémunérer leur personnel pour leur permettre de s’engager dans un programme de formation. Les thèmes de formation jugés importants étaient les traitements des déficits cognitifs, les techniques de modification des comportements, les questions d’ordre psychosocial et les enjeux liés aux familles. Dans un essai randomisé en simple insu, dix intervenants rémunérés d’un programme de réadaptation résidentielle en phase postaigue ont été aléatoirement choisis et assignés à un programme de formation ou à un groupe témoin. Le programme de formation, d’une durée de 17 heures réparties sur 8 semaines, impliquait des interactions par le biais de conversations, structurées ou non, entre les intervenants rémunérés et les personnes ayant subi un TCC. Les interactions ont été filmées avant et après la formation de même qu’au suivi 6 mois. Les résultats ont démontré que les intervenants rémunérés ayant reçu la formation étaient plus en mesure de reconnaitre et de révéler les compétences des personnes ayant subi un TCC. Leurs conversations étaient perçues comme plus appropriées, intéressantes et valorisantes comparativement au groupe témoin. Les améliorations étaient limitées aux conversations structurées et s’étaient maintenues pendant 6 mois (Behn et coll. 2012).

REFERENCES
Andelic, N., Ye, J., Tornas, S., Roe, C., Lu, J., Bautz-Holter, E., Mogner, T., Sigurdardottir, S., Schanke, A. K.. Aas, E.. (2014). Cost-effectiveness analysis of an early-initiated, continuous chain of rehabilitation after severe traumatic brain injury. J Neurotrauma, 31(14), 1313-1320.

Becker, H., Harrelt, W. T., & Keller, L. (1993). A survey of professional and paraprofessional training needs for traumatic brain injury rehabilitation. J Head Trauma Rehabil, 8(1), 88-101.

Behn, N., Togher, L., Power, E., & Heard, R. (2012). Evaluating communication training for paid carers of people with traumatic brain injury. Brain Inj, 26(13-14), 1702-1715.

Cope, D. N. (1995). The effectiveness of traumatic brain injury rehabilitation: a review. Brain Inj, 9(7), 649-670.

Evidence-Based Review of Moderate To Severe Acquired Brain Injury (ERABI). (2016). http://www.abiebr.com/.  

Harradine, P. G., Winstanley, J. B., Tate, R., Cameron, I. D., Baguley, I. J., & Harris, R. D. (2004). Severe traumatic brain injury in New South Wales: comparable outcomes for rural and urban residents. Med J Aust, 181(3), 130-134.

Heinemann, A. W., Sahgal, V., Cichowski, K., Tuel, S. M., Betts, H. B. . (1990). Functional outcome following traumatic brain injury rehabilitation. J Neurol Rehabil, 4, 27-37.

Jorge, R. E., & Starkstein, S. E. (2005). Pathophysiologic aspects of major depression following traumatic brain injury. J Head Trauma Rehabil, 20(6), 475-487.

Kennedy, N., Barnes, J., Rose, A., & Veitch, C. (2012). Clinicians' expectations and early experiences of a new comprehensive rehabilitation case management model in a specialist brain injury rehabilitation unit. Brain Impairment, 13(1), 62-71.

Kunik, C. L., Flowers, L., & Kazanjian, T. (2006). Time to rehabilitation admission and associated outcomes for patients with traumatic brain injury. Arch Phys Med Rehabil, 87(12), 1590-1596.

León-Carrión, J., MacHuca-Murga, F., Solís-Marcos, I., León-Domínguez, U., & Domínguez-Morales, M. D. R. (2013). The sooner patients begin neurorehabilitation, the better their functional outcome. Brain Injury, 27(10), 1119-1123.

Mackay, L., Bernstein, B., Chapman, P., Morgan, A., & Milazzo, L. (1992). Early intervention in severe head injury: long-term benefits of a formalized program. Arch Phys Med Rehabil, 73(7), 635-641.

McDonald, S., Tate, R., Togher, L., Bornhofen, C., Long, E., Gertler, P., & Bowen, R. (2008). Social skills treatment for people with severe, chronic acquired brain injuries: a multicenter trial. Arch Phys Med Rehabil, 89(9), 1648-1659.

Talbot, L. R., Levesque, A., & Trottier, J. (2014). Process of implementing collaborative care and its impacts on the provision of care and rehabilitation services to patients with a moderate or severe traumatic brain injury. J Multidiscip Healthc, 7, 313-320.

Wagner, A. K., Fabio, T., Zafonte, R. D., Goldberg, G., Marion, D. W., & Peitzman, A. B. (2003). Physical medicine and rehabilitation consultation: relationships with acute functional outcome, length of stay, and discharge planning after traumatic brain injury. Am J Phys Med Rehabil, 82(7), 526-536.

Webb, P. M., & Glueckauf, R. L. (1994). The effects of direct involvement in goal setting on rehabilitation outcome for persons with traumatic brain injuries. Rehabilitation Psychology, 39(3), 179-188.

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A1. Principes d'organisation des services de réadaptation

P Prioritaire F Fondamentale Nouvelle Niveaux de preuve A B C
A.1.1 F C

Toute personne ayant subi un traumatisme craniocérébral devrait recevoir au moment opportun des services de réadaptation spécialisés et interdisciplinaires.

(Adapté d’ABIKUS 2007, G2, p. 16)

A 1.2 P B

Les interventions de réadaptation devraient débuter dès que la condition de la personne ayant subi un traumatisme craniocérébral le permet.

(INESSS-ONF, 2015)

RÉFÉRENCES:

- ERABI Module 3- Efficacy and Models of Care Following an Acquired Brain Injury, p. 30, 3.3.2

- Leon-Carrion et al. (2013)

- Wagner et al. (2003)

A 1.3 F C

Le programme de réadaptation devrait avoir des critères d’admissibilité clairement formulés, dont un diagnostic de traumatisme craniocérébral, un état médical stable, un potentiel d’amélioration pendant le processus de réadaptation, un potentiel d’apprentissage et de participation dans la réadaptation et un niveau d’endurance suffisant pour la durée des thérapies.

(INESSS-ONF, 2015) 

A 1.4 F C

L’évaluation et la planification de la réadaptation devraient être réalisées par une équipe interdisciplinaire coordonnée adoptant une approche centrée sur l’usager, de manière à répondre, au fur et à mesure qu’ils évoluent, aux besoins et aux choix de la personne ayant subi un traumatisme craniocérébral.

(Adapté de NZGG 2007, 4.4, p. 76 et d’ABIKUS 2007, G1, p. 16)

A 1.5 F C

L’équipe de réadaptation pour les traumatismes craniocérébraux devrait, de façon optimale, inclure les professions suivantes : orthophoniste, ergothérapeute, physiothérapeute, travailleur social, neuropsychologue (et psychométricien), psychologue (avec de l’expertise en thérapie comportementale), infirmières, médecin de familiale et/ou physiatre, technicien ou assistant en réadaptation, nutritionniste, technicien en loisir et pharmacien.

(INESSS-ONF, 2015)

Remarque : La participation d’un professionnel donné devrait être déterminée par l’évolution des besoins de l’usager tels que définis par l’évaluation initiale, les évaluations subséquentes et les objectifs établis avec la personne et ses proches.

A 1.6 P B

Pour chacune des phases du continuum de services, un gestionnaire de cas ou un coordonnateur clinique devrait être affecté à la personne ayant subi un traumatisme craniocérébral (TCC) et ayant besoin de réadaptation.

(Adapté de NZGG 2007, 4.3.2.1, p. 75)

Remarque : Le coordonnateur clinique devrait avoir de l’expérience clinique et une formation spécialisée dans un champ lié au TCC, et assumer les fonctions suivantes :

  • superviser la planification et le déroulement de la réadaptation;

  • coordonner l’équipe interdisciplinaire pour éviter la duplication des interventions ou des tâches;

  • faire valoir les besoins de la personne et de ses proches;

  • planifier et coordonner la transition entre les phases du continuum de services pour assurer la continuité et une communication efficace entre les différents intervenants;

  • constituer le principal point de contact pour la personne, ses proches, l’équipe interdisciplinaire et les autres ressources.

A 1.7 F C

Des protocoles et des trajectoires de soins et services intégrés devraient être en place pour faciliter la transition de la personne entre les soins aigus et le milieu de réadaptation et pour aider à gérer les problèmes plus fréquemment rencontrés à la suite d’un traumatisme craniocérébral.

(Adapté d’ABIKUS 2007, G5, p. 16)

A 1.8 C

L’environnement de réadaptation devrait favoriser la récupération de la personne ayant subi un traumatisme craniocérébral. Des stratégies devraient être en place pour promouvoir l’intimité et l’hygiène du sommeil, par exemple l’utilisation d’une chambre privée (si possible), un environnement calme et des routines qui sont familières à la personne.

(INESSS-ONF, 2015)

A 1.9 F B

Le plan de réadaptation devrait être axé sur des objectifs précis. La personne ayant subi un traumatisme craniocérébral et ses proches ainsi que les membres de l’équipe de réadaptation devraient participer activement et très tôt dans le processus de réadaptation à l’élaboration des objectifs de manière à ce que ceux-ci puissent être évalués tout au long du processus.

(INESSS-ONF, 2015)

Remarque : Un degré élevé de participation de la personne à l’élaboration de ses objectifs de réadaptation favorise le maintien d’un plus grand nombre d’acquis lors du suivi à 2 mois.

RÉFÉRENCE:

- Webb (1994)

A 1.10 F C

Dans une perspective d’amélioration continue de la qualité de leurs services, les programmes de réadaptation pour la clientèle ayant subi un traumatisme craniocérébral (TCC) devraient procéder à un suivi de la population desservie en colligeant et en analysant des données sociodémographiques et cliniques. Parmi ces données, on devrait entre autres retrouver les suivantes :

  • Nombre de références

  • Âge

  • Sexe

  • Race

  • Étiologie du TCC

  • Niveau de gravité du TCC

  • Échelle de coma de Glasgow

  • Durée de l’amnésie post-traumatique

  • Autres

(INESSS-ONF, 2015)

A 1.11 F C

Dans une perspective d’amélioration continue de la qualité de leurs services, les programmes de réadaptation pour la clientèle ayant subi un traumatisme craniocérébral devraient évaluer les éléments-clés de ses processus et de son efficience, notamment :

  • Délai en jours entre la date du traumatisme et le début de la réadaptation

  • Durée de séjour en réadaptation

  • Intensité des services

  • Mesures de progression de l’évolution fonctionnelle (p. ex. MIF, MAF, DRS, IAMP-4, CRS-R)

  • Orientation au congé (retour à domicile, niveau des services requis, etc.)

  • Retour au travail ou aux activités scolaires au moment du congé

  • Satisfaction et qualité de vie

(INESSS-ONF, 2015)

A2. Coordination de la prise en charge des comorbidités

P Prioritaire F Fondamentale Nouvelle Niveaux de preuve A B C
A 2.1 P C

Des mécanismes de collaboration et de continuité devraient être établis avec les services et les programmes de santé mentale afin d’élaborer des stratégies optimales de prise en charge pour les personnes présentant des problèmes de santé mentale en comorbidité avec le traumatisme craniocérébral (TCC).

Ces mécanismes de collaboration devraient impliquer de la formation réciproque de manière à ce que les professionnels en santé mentale puissent reconnaitre et comprendre les enjeux spécifiques aux personnes ayant subi un TCC.

(Adapté de NZGG 2007, 14.4, p. 172) 

A 2.2 P C

Des mécanismes de collaboration et de continuité devraient être établis avec les services et les programmes intervenant en toxicomanie ou en abus de substance afin d’élaborer des stratégies optimales de prise en charge pour les personnes présentant des problèmes de toxicomanie ou d’abus de substance en comorbidité avec le traumatisme craniocérébral (TCC).

Ces mécanismes de collaboration devraient impliquer de la formation transversale de manière à ce que les professionnels intervenant en toxicomanie ou abus de substance puissent reconnaitre et comprendre les enjeux spécifiques aux personnes ayant subi un TCC.

(Adapté de NZGG 2007, 14.3, p. 170)

A 2.3 P B

Les professionnels de la santé qui œuvrent auprès des personnes ayant subi un traumatisme craniocérébral (TCC) devraient être formés aux problèmes de comportements spécifiques aux TCC afin d’être en mesure d’appliquer des stratégies de modification neurocomportementale cohérentes.

(INESSS-ONF, 2015)

RÉFÉRENCES:

- ABIKUS (2007), G20, p.19

- Behn et al. (2012)

- Becker et al. (1993)

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