Ontario Neurotrauma Foundation

GUIDE DE PRATIQUE CLINIQUE

POUR LA RÉADAPTATION DE LA CLIENTÈLE ADULTE
AYANT SUBI UN TCC MODÉRÉ OU GRAVE

Ontario Neurotrauma Foundation INESSS
SECTION 1: Composantes d'un continuum optimal de réadaptation à la suite d'un TCC > B. Prise en charge des troubles de la conscience

B. Prise en charge des troubles de la conscience

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Il a été rapporté qu’une personne sur huit ayant subi un traumatisme craniocérébral (TCC) grave reste dans un coma prolongé et un état végétatif à la suite du TCC. Le pronostic n’est pas toujours sombre : 50 % des personnes qui survivent à un TCC grave mais qui restent dans un état végétatif sont capables de reprendre conscience à l’intérieur d’un an après le traumatisme et jusqu’à 40 % améliorent par la suite leur score à l’échelle de coma de Glasgow (ECG). La stimulation sensorielle a notamment été préconisée comme moyen de faciliter la récupération et de neutraliser les effets négatifs de la privation sensorielle souvent présente dans les milieux institutionnels. La stimulation multimodale peut améliorer les résultats cliniques. Cependant, trop de stimulation peut dépasser les capacités du cerveau. Observer étroitement les réactions de la personne à des stimulations contrôlées permet de surveiller l’évolution et les progrès. Une mobilisation prudente et graduelle de ces usagers aide à diminuer les effets indésirables associés à l’immobilisation.

Les usagers qui présentent des troubles de la conscience, notamment ceux qui sont dans le coma ou dans un état de conscience minimal ont besoin d’avoir un accès continu à des services interdisciplinaires spécialisés.  Des soins et services spécialisés ainsi que des  ressources adéquates sont nécessaires afin de pouvoir surveiller et réadapter ces usagers aux besoins  plus complexes. Des réévaluations fréquentes à l’aide d’outils standardisés doivent être effectuées. Étant donné que le point d’équilibre optimal entre la stimulation et le repos n’est pas connu, il faut surveiller les besoins respectifs de stimulation et de mobilisation de chacun.

 

Exemples d'indicateurs

  • Proportion de personnes présentant un trouble de la conscience sévère qui sont évaluées chaque mois pendant la première année suivant le traumatisme.

Voici des suggestions d'outils et de ressources qui peuvent être utilisés pour soutenir l’implantation des recommandations de cette section. Les professionnels de la santé doivent en tout temps respecter les dispositions légales et normatives encadrant l’exercice de leur profession, dont notamment les dispositions relatives aux champs de pratique ainsi qu’aux activités réservées ou protégées, puisque celles-ci peuvent différer d’une province à l'autre.

Outils cliniques :

Ressource pour les usagers et les proches :

Autre ressource :

Abbasi et coll. (2009) ont mené un essai randomisé contrôlé bien conçu afin d’évaluer les effets de la stimulation sensorielle sur l’état de conscience : on a mesuré au moyen de l’échelle de coma de Glasgow (ECG) l’effet de visites familiales structurées. Les familles avaient reçu de la formation sur le coma, la manière appropriée d’exercer la stimulation et comment rester calme. Les usagers qui ont reçu ces visites familiales ont démontré significativement un meilleur score à l’ECG à chaque jour d’intervention et ont atteint une moyenne de 2 points de plus à l’ECG que les sujets du groupe contrôle. Malgré le fait qu’aucun résultat clinique à long terme n’était évalué ni aucun suivi réalisé, ces résultats suggèrent que la stimulation exercée par les familles peut être considérée comme une intervention efficace pour activer la récupération d’un coma. Dans le seul autre essai randomisé contrôlé recensé portant sur ce sujet, Johnson et coll. (1993) avaient aléatoirement assigné des sujets à un groupe recevant de la stimulation sensorielle multimodale ou à un groupe ne recevant aucune stimulation sensorielle avec intention. Dans cette étude, le principal résultat clinique était constitué des changements à l’ECG après les interventions. Cependant, Johnson et coll. (1993) n’ont rapporté aucune donnée concernant cette mesure et n’ont présenté que des données sur des paramètres biochimiques et physiologiques dont l’importance clinique peut être discutable. La validité des résultats de l’étude a été remise en question en raison de son score médiocre sur le plan de la méthodologie (PEDro = 3). Les conclusions n’étaient pas basées sur les résultats de l’étude. Globalement, les études recensées portant sur ce sujet démontraient généralement qu’il y avait une amélioration, à des degrés différents, après des interventions de stimulation sensorielle multimodale. Quelques études portaient sur le seul objectif d’investiguer la question à savoir si la durée du coma pouvait être diminuée par l’utilisation de la stimulation sensorielle. Par exemple, Mitchell et coll. (1990) ont signalé que les sujets soumis à de la stimulation sensorielle multimodale avaient démontré des diminutions significatives de durée du coma comparativement aux sujets du groupe contrôle. Ici encore, la durée du coma constituait le seul résultat clinique de l’étude et devant l’absence d’autres mesures cliniques importantes (par. ex. des indicateurs cliniques comme l’ECG ou le score au Disability Rating Scale), de tels résultats ne parviennent pas à démontrer un quelconque avantage fonctionnel lié à la stimulation sensorielle. Une étude Cochrane de 2002 a produit les mêmes résultats établissant qu’il n’y a pas de preuve suffisante pour réfuter ou soutenir l’utilisation de programmes multisensoriels chez les personnes dans le coma ou dans un état végétatif (Lombardi et coll., 2002).

REFERENCES
Abbasi, M., Mohammadi, E., & Sheaykh Rezayi, A. (2009). Effect of a regular family visiting program as an affective, auditory, and tactile stimulation on the consciousness level of comatose patients with a head injury. Jpn J Nurs Sci, 6(1), 21-26.

Johnson, D. A., Roethig-Johnston, K., & Richards, D. (1993). Biochemical and physiological parameters of recovery in acute severe head injury: responses to multisensory stimulation. Brain Inj, 7(6), 491-499.

Lombardi, F., Taricco, M., De Tanti, A., Telaro, E., & Liberati, A. (2002). Sensory stimulation of brain-injured individuals in coma or vegetative state: results of a Cochrane systematic review. Clin Rehabil, 16(5), 464-472.

Mitchell, S., Bradley, V. A., Welch, J. L., & Britton, P. G. (1990). Coma arousal procedure: a therapeutic intervention in the treatment of head injury. Brain Inj, 4(3), 273-279.

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B1. Prise en charge des troubles de la conscience

P Prioritaire F Fondamentale Nouvelle Niveaux de preuve A B C
B 1.1 P C

Pendant la première année suivant le traumatisme, toute personne présentant un trouble de la conscience devrait être évaluée périodiquement par une équipe interdisciplinaire spécialisée en traumatismes craniocérébraux.

(INESSS-ONF, 2015)

Remarque : L’équipe interdisciplinaire peut inclure, au besoin, un intensiviste, un neurologue, un neurochirurgien, un physiatre, une nutritionniste clinique, un inhalothérapeute, un physiothérapeute, un ergothérapeute, un neuropsychologue, un travailleur social, un orthophoniste, etc.

B 1.2 C

Lorsqu’une personne présente un état comateux ou un état de conscience minimal causé par un traumatisme craniocérébral, une période de traitement dans un centre de neurotraumatologie devrait être envisagée si les services régionaux ne sont pas en mesure de combler ses besoins en soins infirmiers spécialisés ou en réadaptation.

(Adapté d’ABIKUS 2007, G81, p. 29)

Remarque : Cela peut nécessiter des ressources additionnelles par rapport aux pratiques courantes. Idéalement, ces ressources seraient intégrées dans un milieu offrant déjà des services de réadaptation intensive.

B 1.3 C

La personne qui présente un trouble de la conscience devrait pouvoir bénéficier d’un environnement et d’un niveau de stimulation optimaux.

Conseils pratiques :

  • Les professionnels de la santé et les familles devraient être attentifs à l’hypersensibilité et à la fatigue, et éviter l’hyperstimulation.

  • La stimulation devrait se concentrer sur les sensations agréables pour la personne, comme sa musique préférée, son animal de compagnie, un massage en douceur, etc., et en présenter seulement une à la fois.

  • Pour éviter l’hyperstimulation, la famille et les amis devraient limiter leurs visites : un ou deux visiteurs à la fois, pour de courtes périodes.

(Adapté de RCP 2013, Section 2; 2.7, p. 34)

Remarque : Malgré l’absence de preuves formelles dans la littérature pour soutenir les programmes de stimulation des personnes présentant un état comateux, la stimulation contrôlée constitue la meilleure option pour observer les réactions.

B 1.4 C

La personne qui a subi un traumatisme craniocérébral et qui présente un trouble de la conscience devrait bénéficier d’un programme progressif pour augmenter la tolérance à la position assise et à la position debout, maintenir la tolérance orthostatique, stimuler l’éveil et possiblement aider à préserver les réflexes posturaux, les fonctions intestinale et urinaire, la masse musculaire et la santé osseuse.

(INESSS-ONF, 2015) 

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