Ontario Neurotrauma Foundation

GUIDE DE PRATIQUE CLINIQUE

POUR LA RÉADAPTATION DE LA CLIENTÈLE ADULTE
AYANT SUBI UN TCC MODÉRÉ OU GRAVE

Ontario Neurotrauma Foundation INESSS
SECTION 2: Évaluation et réadaptation des séquelles du TCC > I. Troubles de la conscience

I. Troubles de la conscience

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Les résultats tirés de la recherche indiquent que les cliniciens sous-estiment souvent la réactivité des personnes qui sont dans un état végétatif ou un état de conscience minimal de même que leur état de conscience envers leur environnement. Le diagnostic repose sur l’évaluation clinique qui vise à  mettre en évidence la localisation ou la discrimination de comportements indiquant qu’il y a conscience de soi ou de l’environnement. L’échelle de coma de Glasgow (ECG) est fréquemment utilisée dans les milieux de soins aigus pour évaluer le niveau de conscience. Les cliniciens doivent savoir que, bien que l’ECG soit très utile lors de certaines phases des soins aux personnes ayant subi un traumatisme craniocérébral (TCC), cette échelle n’est pas un outil diagnostique valide pour évaluer les troubles de la conscience prolongés et que ces états ont besoin d’être classifiés au moyen d’évaluations plus sensibles et raffinées. Ceci est particulièrement important étant donné que le traitement et le pronostic dépendent grandement de la précision de la différentiation entre les types de troubles. Les proches peuvent souvent jouer un très grand rôle en ce sens.

On doit documenter l’évolution des personnes en amnésie post-traumatique (APT) afin de repérer une disposition à la récupération et planifier la transition au moment opportun vers la réadaptation subaiguë. Des évaluations formelles effectuées au moyen d’outils validés sont requises étant donné la fluctuation de la récupération associée au faible niveau de conscience de soi qui est habituellement observé lors de cette phase de récupération. De plus, les milieux de soins devraient assurer un environnement structuré, offrant un faible niveau de stimulation, mais facilitant l’orientation tout en réduisant au minimum l’utilisation de contentions physiques et de médicaments sédatifs. 

Des observations prolongées et de multiples tentatives peuvent être nécessaires pour déterminer le niveau exact de réactivité des personnes dont l’état végétatif se prolonge. Une table de verticalisation ou un autre appareil mécanique sera probablement nécessaire et devrait être disponible dans tous les centres offrant des soins aux usagers présentant un état de conscience minimal (niveaux 1 et 2). Les personnes dont le niveau d’état de conscience se situe entre 3 et 5 et qui sont en APT nécessitent un environnement structuré offrant un faible niveau de stimulation et une stabilité au niveau des soins, incluant du personnel soignant stable ainsi que des outils et des informations visant à faciliter l’orientation des usagers.

 

Exemples d'indicateurs

  • Nombre et proportion de patients avec lesquels des mesures de contention sont utilisées.

  • Fréquence de l'utilisation des mesures de contention / semaine.

  • Durée moyenne de l'utilisation des mesures de contention.

  • Présence d’une chambre d’hypostimulation.

  • Durée moyenne d’utilisation de la chambre d’hypostimulation (jours).

Voici des suggestions d'outils et de ressources qui peuvent être utilisés pour soutenir l’implantation des recommandations de cette section. Les professionnels de la santé doivent en tout temps respecter les dispositions légales et normatives encadrant l’exercice de leur profession, dont notamment les dispositions relatives aux champs de pratique ainsi qu’aux activités réservées ou protégées, puisque celles-ci peuvent différer d’une province à l'autre.

Outils cliniques :

Ressources pour les usagers et les proches :

Autres ressources :

Toutes les personnes qui ont subi un TCC qui présentent un trouble de la conscience ont besoin d’être évaluées et observées étroitement et ce, en mode continu. Les proches peuvent jouer un rôle déterminant dans les phases initiales du continuum de services, notamment lors de la reprise de conscience. Abbasi et coll. (2009) ont mené une étude randomisée contrôlée afin d’évaluer les effets de la stimulation sensorielle, par le biais de visites familiales structurées, sur l’état de conscience mesuré avec l’ECG. Les familles avaient reçu de la formation sur le coma, la manière appropriée d’exercer la stimulation et comment rester calme. Les usagers qui ont reçu ces visites familiales ont démontré de façon significative un meilleur score à l’ECG à chaque jour d’intervention et ont atteint une moyenne de 2 points de plus à l’ECG que les sujets du groupe témoin. Bien qu’aucun résultat clinique à long terme n’était évalué ni qu’aucun suivi n’ait été réalisé, ces résultats suggèrent que la stimulation exercée par les familles procure des avantages (Abbasi et coll. 2009).

La durée de l’APT est souvent utilisée comme indice de gravité des blessures et comme élément prédictif des résultats cliniques; par conséquent, il a été recommandé d’évaluer l’APT régulièrement, jusqu’à la sortie de l’APT, au moyen d’un outil validé (Ponsford et coll. 2014). De nombreuses études ont analysé les outils d’évaluation potentiels (Tate et coll. 2006; Tate et coll. 2000; Frey et coll. 2007; Jackson et coll. 1998; Shores 1995). Les recommandations portant sur la prise en charge des usagers en APT ont été formulées principalement sur la base de l’expérience clinique et il y a peu de données probantes disponibles pour soutenir ces directives (Ponsford et coll. 2012; Ponsford et coll. 2014; Snow et Ponsford 2012).

REFERENCES
Abbasi, M., Mohammadi, E., & Sheaykh Rezayi, A. (2009). Effect of a regular family visiting program as an affective, auditory, and tactile stimulation on the consciousness level of comatose patients with a head injury. Jpn J Nurs Sci, 6(1), 21-26.

Frey, K. L., Rojas, D. C., Anderson, C. A., & Arciniegas, D. B. (2007). Comparison of the O-Log and GOAT as measures of posttraumatic amnesia. Brain Inj, 21(5), 513-520.

Jackson, W. T., Novack, T. A., & Dowler, R. N. (1998). Effective serial measurement of cognitive orientation in rehabilitation: the Orientation Log. Arch Phys Med Rehabil, 79(6), 718-720.

Ponsford, J., & Sinclair, K. (2014). Sleep and fatigue following traumatic brain injury. Psychiatr Clin North Am, 37(1), 77-89.

Ponsford, J., Tweedly, L., Lee, N., & Taffe, J. (2012). Who responds better? Factors influencing a positive response to brief alcohol interventions for individuals with traumatic brain injury. J Head Trauma Rehabil, 27(5), 342-348.

Shores, E. A. (1995). Further concurrent validity data on the Westmead PTA Scale. Appl Neuropsychol, 2(3-4), 167-169.

Snow, P., & Ponsford, J. (2012). Assessing and managing impairment of consciousness following TBI (2nd ed.). London, UK: Psychology Press.

Tate, R. L., Pfaff, A., Baguley, I. J., Marosszeky, J. E., Gurka, J. A., Hodgkinson, A. E., . . . Hanna, J. (2006). A multicentre, randomised trial examining the effect of test procedures measuring emergence from post-traumatic amnesia. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 77(7), 841-849.

Tate, R. L., Pfaff, A., & Jurjevic, L. (2000). Resolution of disorientation and amnesia during post-traumatic amnesia. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 68(2), 178-185.

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I1. Évaluation de l’état de conscience

P Prioritaire F Fondamentale Nouvelle Niveaux de preuve A B C
I 1.1 C

La personne ayant subi un traumatisme craniocérébral qui présente un trouble de la conscience requiert des évaluations médicales et neurologiques régulières ainsi qu’une surveillance en continu.

(Adapté de NZGG 2006, 2.2.4, p. 39)

I 1.2 P C

Une réévaluation médicale et physique immédiate devrait être réalisée lorsqu’on observe une chute ou un changement de plus de 2 points au score de l’échelle de coma de Glasgow (ou une chute dans la mesure d’un autre outil de mesure approprié reflétant l’état neurologique, p. ex. CRS-R) chez une personne présentant un trouble de la conscience.

(Adapté de NZGG 2006, 2.2.1, p. 37)

Remarque : La détérioration du score à l’échelle de coma de Glasgow ou l’absence d’une amélioration attendue en fonction du délai après le traumatisme nécessite une réévaluation immédiate de la condition clinique : l’urgence de l’investigation ou de la référence est proportionnelle à l’urgence de la situation clinique.

I 1.3 C

Un diagnostic d’état végétatif ou d’état de conscience minimale après un traumatisme craniocérébral devrait être basé sur des évaluations :

  • effectuées par des cliniciens qui ont une formation appropriée et qui ont de l’expérience dans le domaine des états végétatifs et des états de conscience minimale:

    - dans des conditions appropriées;

    - à l’aide d’outils d’évaluation validés et structurés;

    - à la suite d’une série d’observations étalées sur une période de temps adéquate;

  • effectuées en tenant compte des observations cliniques portant sur les réactions comportementales colligées à partir:

    - du dossier de la personne;

    - des entrevues avec la famille et les intervenants.

(RCP 2013, Section 2; 2.3, p. 33)

I 1.4 B

Les cliniciens devraient travailler étroitement avec la famille et les proches de la personne ayant subi un traumatisme craniocérébral présentant un trouble de la conscience prolongé, en leur expliquant quelles réactions surveiller et comment faire la distinction entre l’activité des fonctions supérieures et les réactions dues aux activités réflexes. Lorsqu’approprié, la famille peut aussi être encouragée à enregistrer ses observations au moyen d’outils appropriés, comme une caméra vidéo.

(Adapté de RCP 2013, Section 2; 2.4, p. 33)

Remarque : La famille joue un rôle actif dans l’évaluation des personnes présentant un trouble de la conscience prolongé parce que la personne peut réagir à un stade plus précoce avec un membre de sa famille ou un être cher.

I2. Amnésie post-traumatique

P Prioritaire F Fondamentale Nouvelle Niveaux de preuve A B C
I 2.1 C

L’évaluation de l’amnésie post-traumatique (APT) chez la personne ayant subi un traumatisme craniocérébral devrait être réalisée de façon répétée, au moyen d’un outil validé, jusqu’à la sortie de l’APT.

(Adapté de NZGG 2006, 2.2.3, p. 38, INCOG 2014, Assess 2; PTA 1, p.296 et INCOG 2014, PTA 1, p. 314)

I 2.2 P C

Pour réduire au minimum l’agitation et la confusion associées à l’amnésie post-traumatique (APT), la personne ayant subi un traumatisme craniocérébral devrait bénéficier d’un environnement sécuritaire et sous supervision jusqu’à la sortie de l’APT.

Il est recommandé :

  • d’assurer un environnement calme et stable dans l’unité de soins et éviter l’hyperstimulation;

  • d’envisager l’utilisation d’une chambre d’hypostimulation;

  • d’évaluer l’influence qu’ont les visiteurs, les évaluations et les thérapies. Limiter ces activités si elles causent de l’agitation ou de la fatigue excessive afin de permettre le repos selon les besoins;

  • d’éviter le recours aux mesures de contention et favoriser l’utilisation de mesures de remplacement afin de permettre à la personne de bouger librement;

  • de favoriser la stabilité de l’équipe de soins et d’intervenants œuvrant auprès de la personne;

  • d’établir les moyens de communication les plus fiables;

  • de fournir fréquemment du réconfort;

  • selon le degré de tolérance de la personne, de présenter de l’information familière lui permettant de s’orienter;

  • d’aider la famille à comprendre l’APT et les façons de réduire au minimum le déclenchement de l’agitation.

(Adapté d’INCOG 2014, PTA 3, p. 314)


Outil suggéré : Algorithme pour l'agitation et l'agressivité

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