Ontario Neurotrauma Foundation

GUIDE DE PRATIQUE CLINIQUE

POUR LA RÉADAPTATION DE LA CLIENTÈLE ADULTE
AYANT SUBI UN TCC MODÉRÉ OU GRAVE

Ontario Neurotrauma Foundation INESSS
SECTION 1: Composantes d'un continuum optimal de réadaptation à la suite d'un TCC > C. Réadaptation fonctionnelle intensive (RFI)

C. Réadaptation fonctionnelle intensive (RFI)

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De nombreuses disciplines sont requises dans une équipe de réadaptation prodigant des services à l’interne et les membres de cette équipe doivent tenir des rencontres régulières afin d’échanger à propos de l’évolution des usagers. L’usager et ses proches devraient être présents à certaines de ces réunions afin que l’on puisse leur offrir de l’information et coordonner les services avec eux.

Il est démontré que les personnes ayant subi un traumatisme craniocérébral (TCC) qui présentent un déficit cognitif important ont besoin d’un plan d’intervention comportant des activités qui nécessitent de plus grands efforts au plan cognitif ainsi que de certaines activités s’étant révélées prédictives de résultats cliniques supérieurs à ceux atteints au moyen des seules thérapies de base. Ces personnes, par exemple celles qui obtiennent un faible score au volet cognitif de la Mesure de l’Indépendance Fonctionnelle (MIF), font des gains plus importants si plus de temps en thérapie est consacré  à des tâches complexes d’expression orale et de langage écrit (lecture et écriture).

Les équipes de réadaptation devraient être conscientes qu’elles doivent intervenir de manière différente avec les personnes qui présentent une capacité d’autocritique diminuée ainsi que des troubles de comportement, tel que des problèmes de désinhibition. Elles devraient détenir l’expertise nécessaire pour identifier le moment où le manque d’autocritique ou les troubles de comportement interfèrent avec la participation de la personne à son plan d’intervention et être capables de modifier le plan afin que celui tienne compte de ces défis. Les troubles de comportement constituent une séquelle fréquente à la suite d’un TCC, les équipes devraient avoir accès à l’expertise-conseil appropriée ainsi qu’à des procédures de sécurité permettant la prise en charge adéquate des individus présentant des troubles d’impulsivité, de faible auto-critique ou de désinhibition.

Afin de planifier efficacement le congé, l’équipe, l’usager et ses proches devraient amorcer les échanges portant sur l’équipement requis, les modifications domiciliaires de même que sur le plan de services (réadaptation et personnel de soutien) à prévoir au moment du retour à domicile. Pendant tout le processus de planification du congé, la communication et la collaboration entre les personnes impliquées est essentielle. 

Un processus visant à élaborer et inscrire les objectifs de l’usager dans un plan d’intervention écrit et standardisé devrait être établi.

Les équipes devraient utiliser des outils de mesure (p. la MIF ou d’autres outils) pour évaluer les usagers et colliger régulièrement des données sur les  durées de séjour.

Des normes de performance courantes tirées de différents programmes de réadaptation appropriés (p. ex. les durées de séjour cibles basés sur la MIF des Rehab Practice Groups ontariens) devraient être utilisées pour estimer la durée prévue des interventions. Le personnel du programme de réadaptation devrait être entrainé afin de bien pouvoir former et fournir de l’éducation aux usagers ainsi qu’à leurs proches. Lors des conférences à l’intention de ces derniers, de l’information écrite devrait toujours être prévue à leur intention.

 

Exemples d'indicateurs

  • Proportion de personnes ayant subi un TCC pour lesquelles une durée de séjour cible a été consignée dans leur dossier médical dans les 7 jours suivant l'admission au programme de réadaptation.

  • Proportion de personnes ayant subi un TCC pour lesquelles au moins un objectif du plan de réadaptation vise spécifiquement les fonctions cognitives supérieures, y compris:

    • La résolution de problèmes

    • Les aptitudes en mathématiques

    • La mémoire

  • Proportion de personnes ayant subi un TCC recevant un minimum de 3 heures d’intervention thérapeutiques par jour en mettant l’accent sur les tâches cognitives pendant leur séjour en réadaptation fonctionnelle intensive.

  • Proportion des rapports de congé transmis au médecin de famille.

 

Voici des suggestions d'outils et de ressources qui peuvent être utilisés pour soutenir l’implantation des recommandations de cette section. Les professionnels de la santé doivent en tout temps respecter les dispositions légales et normatives encadrant l’exercice de leur profession, dont notamment les dispositions relatives aux champs de pratique ainsi qu’aux activités réservées ou protégées, puisque celles-ci peuvent différer d’une province à l'autre.

Outils cliniques :

 Autre ressource :

Bender et coll. (2014) ont signalé une amélioration de la MIF au cours de la réadaptation précoce, des services dans la communauté et de la réadaptation à l’interne par intervalles avec des gains qui se sont maintenus jusqu’à un an et demi, bien que le programme de réadaptation n’ait duré que de six à sept semaines. Ces chercheurs ont également établi que les usagers admis dans le programme de réadaptation par intervalles avaient démontré des augmentations des taux d’amélioration comparables à celles observées lors de la réadaptation initiale, lors de laquelle on dit que les plus grands acquis sont réalisés, mettant ainsi en évidence les avantages d’une nouvelle période de réadaptation dans les phases ultérieures de la récupération. Wales et Bernhardt [2000] ont réalisé une étude de cas portant sur un usager à récupération lente à la suite d’un TCC pour démontrer l’importance des modèles de soins pour ce groupe d’usagers.

Au cours d’une étude prospective contrôlée multicentrique, Cifu et coll. (2003) ont analysé l’efficacité de l’intensité de la réadaptation et le gain fonctionnel relativement à la durée de séjour hospitalière. Il a été établi que l’intensité de la réadaptation avait pu prédire le fonctionnement moteur au congé [p<0.001], mais pas les gains cognitifs [p<0.05; Cifu et coll. 2003]. Cependant, les capacités motrices et les capacités cognitives à l’admission ont été des prédicteurs significatifs de la durée de séjour [p<0.01]. La durée de séjour a été significativement diminuée [31 %] dans le groupe de soins aigus et dans celui des usagers comateux lorsque l’intensité de la réadaptation a été augmentée [Blackerby 1990]. De plus, Spivack et coll. (1992) ont mené une étude portant sur les effets combinés de l’intensité de la réadaptation et de la durée de séjour pendant la réadaptation à l’interne. En comparant les usagers ayant eu une longue durée de séjour selon qu’ils avaient reçu une intensité de réadaptation faible ou élevée, ils ont démontré que le groupe ayant reçu une intensité élevée de réadaptation avait eu de meilleurs résultats au congé mesurés sur l’échelle du Rancho Los Amigos.

Horn et coll. [2015] ont analysé, chez les usagers ayant subi un TCC, les relations entre, d’une part, les caractéristiques des usagers et du traumatisme, les activités thérapeutiques pendant la réadaptation à l’interne et les médications neurotropes et d’autre part, les résultats cliniques au congé et à neuf mois après le congé. Une série consécutive de sujets [N=2130], recrutés entre 2008 et 2011 et admis en réadaptation à l’interne avec un diagnostic de TCC, a été étudiée. Le résultat à l’admission de la MIF volet cognitif a été utilisé pour créer cinq sous-groupes relativement homogènes qui ont été analysés sur le plan des résultats cliniques. Dans chaque sous-groupe, des relations significatives ont été établies entre les résultats et les caractéristiques des usagers et du traumatisme, le temps passé dans les activités thérapeutiques et les médicaments utilisés. En moyenne, les caractéristiques des usagers et du traumatisme expliquaient 35,7 % de la variation dans les résultats cliniques au congé et 22,3 % des résultats à neuf mois après le congé. En ajoutant le temps passé en activités thérapeutiques et le niveau d’effort accompli pendant ces activités, de même que le pourcentage du séjour pendant lequel la médication déterminée a été administrée, on explique environ 20 % de plus de la variation des résultats cliniques au congé et 12,9 % des résultats à neuf mois après le congé. Cette étude a conclu que des efforts soutenus pendant les activités de réadaptation, le temps passé à des activités thérapeutiques complexes et l’utilisation de médicaments déterminés étaient associés à de meilleurs résultats cliniques au congé dans tous les sous-groupes déterminés à l’aide de la MIF cognitive. À neuf mois après le congé, on a observé des associations similaires pour les activités thérapeutiques, mais de manière moins généralisée.

REFERENCES
Bender, A., Bauch, S., & Grill, E. (2014). Efficacy of a post-acute interval inpatient neurorehabilitation programme for severe brain injury. Brain Injury, 28(1), 44-50.

Blackerby, W. F. (1990). Intensity of rehabilitation and length of stay. Brain Inj, 4(2), 167-173.

Cifu, D. X., Kreutzer, J. S., Kolakowsky-Hayner, S. A., Marwitz, J. H., & Englander, J. (2003). The relationship between therapy intensity and rehabilitative outcomes after traumatic brain injury: a multicenter analysis. Arch Phys Med Rehabil, 84(10), 1441-1448.

Horn, S. D., Corrigan, J. D., Beaulieu, C. L., Bogner, J., Barrett, R. S., Giuffrida, C. G., . . . Deutscher, D. (2015). Traumatic Brain Injury Patient, Injury, Therapy, and Ancillary Treatments Associated With Outcomes at Discharge and 9 Months Postdischarge. Arch Phys Med Rehabil, 96(8 Suppl), S304-329.

Spivack, G., Spettell, C. M., Ellis, D. W., & Ross, S. E. (1992). Effects of intensity of treatment and length of stay on rehabilitation outcomes. Brain Inj, 6(5), 419-434.

Wales, L. R., & Bernhardt, J. A. (2000). A case for slow to recover rehabilitation services following severe acquired brain injury. Australian Journal of Physiotherapy, 46(2), 143-146.

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C1. Modèles de réadaptation fonctionnelle intensive (RFI) pour le TCC

P Prioritaire F Fondamentale Nouvelle Niveaux de preuve A B C
C 1.1 C

L’équipe de réadaptation pour les traumatismes craniocérébraux devrait avoir accès à des spécialistes offrant des services de consultation, de formation et de supervision, particulièrement en ce qui concerne les victimes de polytraumatismes et celles qui portent un double diagnostic (par exemple, des spécialistes ayant une expertise en soins pour les personnes amputées ou blessées médullaires).

(Adapté de NZGG 2007, 5, p. 80)

C 1.2 C

Des rencontres en équipe interdisciplinaire devraient se tenir régulièrement (au moins toutes les deux semaines) pendant la réadaptation à l’interne des personnes ayant subi un traumatisme craniocérébral.

(INESSS-ONF, 2015)

C 1.3 C

Des rencontres avec l’équipe interdisciplinaire devraient être régulièrement proposées à la famille pendant la réadaptation à l’interne des personnes ayant subi un traumatisme craniocérébral.

(INESSS-ONF, 2015)

C 1.4 C

Un programme de réadaptation par intervalles devrait être envisagé pour les personnes ayant subi un traumatisme craniocérébral dont la récupération se prolonge (par exemple, un programme de réadaptation à l’interne espacé sur différentes périodes de temps). L’accès à la réadaptation ne devrait pas être limité dans le temps, mais plutôt dépendre du potentiel de la personne à réaliser des améliorations fonctionnelles mesurables.

(INESSS-ONF, 2015)

RÉFÉRENCES:

- Bender et al. (2014)

- Wales and Bernhardt (2000)

C2. Durée, intensité et autres modalités de la réadaptation fonctionnelle intensive (RFI)

P Prioritaire F Fondamentale Nouvelle Niveaux de preuve A B C
C 2.1 P C

Une durée de séjour cible devrait être établie dès que possible après l’admission en réadaptation fonctionnelle intensive à l’interne à la suite d’un traumatisme craniocérébral afin d’assurer la cohérence dans la prise en charge et de faciliter la planification du congé et l’intégration dans le milieu.


Outil suggéré: Table de référence - durées moyennes de séjour (DMS), données du Québec

Outil suggéré: Table de référence - durées moyennes de séjour (DMS), données de l'Ontario

 

(INESSS-ONF, 2015)

Remarque : La durée de séjour cible devrait être établie en fonction des facteurs suivants : données de référence selon des profils fonctionnels, accessibilité des ressources dans le milieu, résultats sur l’échelle de coma de Glasgow dans les premiers jours après le traumatisme, chirurgie intracrânienne, niveau initial d’incapacité, présence de fractures aux membres supérieurs, inférieurs ou au bassin, et âge de la personne.

C 2.2 C

La durée de séjour cible en réadaptation fonctionnelle intensive à l’interne après un traumatisme craniocérébral devrait être révisée régulièrement en fonction des objectifs atteints et de la progression vers une autonomie fonctionnelle.


Outil suggéré: Table de référence - durées moyennes de séjour (DMS), données du Québec

Outil suggéré: Table de référence - durées moyennes de séjour (DMS), données de l'Ontario

(INESSS-ONF, 2015)

C 2.3 P B

Afin d’optimiser les résultats cliniques après un traumatisme craniocérébral, les interventions de réadaptation fonctionnelle intensive à l’interne devraient viser les fonctions cognitives supérieures, par exemple la résolution de problèmes, les aptitudes en mathématiques et la mémoire, selon les capacités de l’usager.

(INESSS-ONF, 2015)

Remarque : La littérature scientifique démontre que les efforts réalisés lors de thérapies complexes et le temps passé dans des activités spécifiques ont amélioré les résultats cliniques au-delà des résultats atteints par des thérapies de base.

RÉFÉRENCE:

- Horn et al. (2015)

C 2.4 P B

Afin d’optimiser les résultats cliniques après un traumatisme craniocérébral, les interventions de réadaptation fonctionnelle intensive à l’interne devraient promouvoir l’effort et une importante participation de la personne. 

(INESSS-ONF, 2015)

RÉFÉRENCES:

- Horn et al. (2015)

- Seel et al. (2015)

C 2.5 B

Afin d’optimiser les résultats cliniques après un traumatisme craniocérébral, les interventions de réadaptation fonctionnelle intensive à l’interne auprès des usagers qui ont obtenu de faibles résultats dans le domaine des fonctions cognitives à la MIF devraient privilégier les tâches complexes d’expression orale et de langage écrit (lecture et écriture) lorsqu’il y a présence de troubles dans ces domaines.

(INESSS-ONF, 2015)

RÉFÉRENCE:

- Horn et al. (2015)

C 2.6 P C

Afin d’optimiser l’efficience de la réadaptation fonctionnelle intensive à l’interne, les personnes ayant subi un traumatisme craniocérébral devraient recevoir un minimum de 3 heures de prestation de services par jour, en mettant l’accent sur les tâches cognitives décrites aux recommandations C2.3, C2.4 et C2.5.

(INESSS-ONF, 2015

C3. Planification du congé et du retour dans le milieu

P Prioritaire F Fondamentale Nouvelle Niveaux de preuve A B C
C 3.1 P C

Une date de congé probable devrait être établie tôt en cours de réadaptation et révisée régulièrement en fonction de l’évolution de la personne. Cette date oriente le processus de réadaptation, et prépare la personne et sa famille au congé.


Outil suggéré: Table de référence - durées moyennes de séjour (DMS), données du Québec

Outil suggéré: Table de référence - durées moyennes de séjour (DMS), données de l'Ontario

(INESSS-ONF, 2015)

C 3.2 P C

La planification du congé de la réadaptation à l’interne vers le domicile apporte des résultats positifs pour la personne ayant subi un traumatisme craniocérébral. Cette planification du congé devrait :

  • faire partie intégrante du programme de réadaptation;

  • impliquer la personne et ses proches, l’équipe offrant les services dans le milieu, les intervenants sociaux et d’autres professionnels de la santé, si cela est jugé pertinent;

  • tenir compte de l’environnement domiciliaire et social de la personne et du fait qu’elle vit dans un milieu résidentiel ou dans un milieu adapté avec services.

(Adapté de SIGN 2013, 2.3 and 10.4.2)

C 3.3 C

La personne ayant subi un traumatisme craniocérébral peut retourner dans son milieu naturel si la continuité des services de réadaptation spécialisés requis peut être assurée et la réponse à ses besoins fournie sans délai.

(Adapté d’ABIKUS 2007, G83, p. 30)

C 3.4 C

Un plan de congé formel, distinct du plan d’intervention, devrait être élaboré, et faire partie des documents du dossier remplis au congé et transmis aux prochains fournisseurs de services dans le continuum. On devrait discuter de ce plan avec la personne ayant subi un traumatisme craniocérébral et sa famille ou ses proches ainsi qu’avec la personne chargée d’assurer la coordination des services en externe s’il y a lieu.

(INESSS-ONF, 2015)

C 3.5 C

Un plan de réadaptation externe devrait être convenu conjointement entre la personne ayant subi un traumatisme craniocérébral, sa famille ou ses proches, et les intervenants impliqués dans la transition.

(Adapté d’ABIKUS 2007, G85, p. 30)

C 3.6 C

Un processus devrait être mis en place pour que le plan d’intervention en externe de la personne ayant subi un traumatisme craniocérébral soit révisé régulièrement, soit habituellement vers 3 à 6 mois après le congé, et que cette révision soit répétée par la suite.

(INESSS-ONF, 2015)

C 3.7 C

Des recommandations portant sur les adaptations essentielles au domicile de la personne ayant subi un traumatisme craniocérébral devraient être formulées et un laps de temps raisonnable devrait être accordé pour que ces adaptations soient terminées avant le congé. Cependant, si la personne ou sa famille ne veulent pas réaliser les rénovations planifiées ou en sont incapables, le congé ne devrait pas en être retardé, et des solutions de rechange devraient être recherchées.

(INESSS-ONF, 2015)

C 3.8 C

Il devrait y avoir une période de transition graduelle entre la réadaptation à l’interne et le retour à domicile de la personne ayant subi un traumatisme craniocérébral. Du soutien devrait être offert pendant cette période : visites à domicile, sorties journalières et congés de fin de semaine avec la famille et les proches, expérimentation en logement de transition, etc.

(INESSS-ONF, 2015)

C 3.9 C

La préparation de la personne ayant subi un traumatisme craniocérébral, de sa famille et de ses proches au retour dans la communauté devrait inclure :

  • la formation de la famille et des proches sur l’utilisation de l’équipement et la prise en charge de la personne à domicile de façon sécuritaire;

  • la transmission d’informations à la personne et à sa famille ou ses proches sur les ressources publiques ou privées, y compris les organismes bénévoles et les groupes d’entraide, et devrait indiquer comment y avoir accès.

(Adapté d’ABIKUS 2007, G84, p. 30)

C 3.10 P C

Des copies du rapport au congé et du plan de services devraient être remises à la personne ayant subi un traumatisme craniocérébral, et, avec son consentement, à sa famille ou ses proches ainsi qu’à tous les professionnels impliqués dans la réadaptation externe et l’intégration de la personne dans son milieu, notamment le médecin de famille. Ces rapports devraient inclure :

  • un résumé de dossier de la personne ou un rapport précisant les antécédents cliniques, les examens et l’imagerie médicale;

  • les résultats de toutes les évaluations récentes;

  • un résumé des progrès réalisés ou des motifs de congé ou de transfert;

  • les recommandations quant aux interventions à venir et au suivi préconisé.

(Adapté d’ABIKUS, 2007, G87, p. 30)

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